胸椎小关节紊乱症

1胸椎小关节紊乱症【概述】胸椎小关节紊乱症，系指胸椎小关节外力作用下发生解剖位置的改变，表现为关节囊滑膜嵌顿而形成的不全脱位，且不能自行复位而导致的疼痛和功能受限等症状的一种病症。临床又称为胸椎错缝、胸椎小关节错缝、胸椎小关节脱位、胸椎小关节滑膜嵌顿、胸椎小关节机能紊乱等。本病为临床常见病证，多见于女性或体力工作者，好发于3—6胸椎之间。是引起胸背痛的常见原因（84.52%），亦或伴有不同程度的急慢性肋间神经痛（25.81%）和胸腹腔脏器功能紊乱(9.68%)等症状，易被误诊为心血管系统、呼吸系统及消化系统的“神经官能症”等。本病属于脊柱后关节紊乱症之一，运用推拿疗法治疗本病，有显著疗效。【局部解剖】胸椎小关节由胸椎后关节、肋骨小头关节、肋横突关节三组关节构成，属联动、微动关节。该关节参和胸廓的构成，具有自身特点。(1)肋头关节由肋头关节面和胸椎椎体的肋凹及椎间盘构成。其中第l、Il、12肋头仅和相应胸椎的1个肋凹相关节，其余各肋头均上移，和相应胸椎的上肋凹、上1位胸椎的下肋凹及两者间的椎间盘相关节。肋头关节的前面，有肋头辐状韧带加强，韧带自肋头前面，呈扇形放散于相邻的两个胸椎体及椎间盘。在多数肋哉关节腔内，肋头和椎间盘之间，尚有短纤维构成的肋头关节内韧带连结。第1、11、12肋头关节囊较松弛。(2)肋横突关节由肋结节关节面和相应胸椎的横突肋凹构成。第11、12肋骨无肋结节，故无此关节。关节囊薄而松弛，在关节的内侧、外侧、上方有下述韧带加强：在关节内侧，关节囊和肋横突韧带附着，此韧带张于肋颈和横突之间；在外侧，有强韧的肋横突外侧韧带，连结横突尖和胁结节；在关节上方，有肋横突上韧带，此韧带起于肋颈的前面和后面，向上止于上1位横突及其根部，此韧带最内缘和胸椎体之间围成1孔，内有肋间后动脉和胸神经的背侧支通过，分布于脊柱两侧。肋头关节和肋横突关节为联合运动关节，形式为肋颈以贯穿肋结节和肋头中心的运动轴旋转，出现肋的升降运动（3）胸椎后关节其上关节突关节面主要向后，略向上、向外下关节突关节面主要向前，略向下，向内。所以胸椎后关节的关节面和水平面几乎垂直，呈冠状位排列，更有强大的韧带及肋椎关节在旁，稳定性较强，不易发生脱位。整个胸脊椎的运动前屈50度，后伸55度，侧屈l00度，旋转40度，因此胸椎后关节以侧屈为主。胸椎小关节由关节突关节、肋椎关节和肋横突关节组成。其中肋横突关节是肋骨结节和胸椎横突的肋凹相关节，肋椎关节的运动和肋横突关节在功能是联合的，运动轴为由肋小头中点至肋结节的联线，随着2胸廓运动肋颈绕运动轴旋转；胸椎的关节突关节由相邻椎体的上下关节突构成，其关节面呈冠状侧方运动比较灵活。关节而细小，关节薄，所以易于形成半脱位，肋横突关节从第1至第10肋由每肋结节关节而和横突肋凹构成，关节结构亦不稳定。在外伤、劳损、胸椎椎间盘及胸椎韧带退行性变等情况下，可使胸椎小关节正常位置改变，胸椎内外平衡失调，进而导致胸椎小关节后仰或仰旋移位而紊乱。胸椎小关节紊乱导致神经、血管等周围软组织的功能受到伤害而出现相应的症状和体征，称胸椎小关节紊乱症；胸椎小关节紊乱的常见症状是脊背疼痛。但由于胸椎小关节错位程度和对周围神经、血管影响的不同,临床除表现为常见的脊背疼痛外,还可表现为不同程度的急、慢性肋间神经痛和胸腹腔脏器功能紊乱等症状,而这些症状又常被误诊为心血管、呼吸系统、消化系统的“神经官能症”、“更年期综合征”等。【病因病理】实际上，我们每一个人均在不知不觉中，接受着脊柱发生一系列的病理变化，形成了脊柱相关疾患的解剖学、生理病理学基础。如：椎间盘退变，体积减少、间隙逐渐变窄；脊椎周围的软组织逐渐的相对的改变为松弛和韧性下降状态；.由于脊椎周围软组织松弛，椎体和椎体之间，上、下小关节之间.发生了失稳(不稳定)；当在某种体位或轻微外力，甚至发生外伤时，就发生了关节错缝、筋出槽、软骨损伤、髓核碎裂、纤维环和韧带的披伤、撕裂、小关节的损伤等等病理变化；由于椎体之间的失稳，发生了小到错缝(X线片不能显示)，大到椎体移位甚至滑脱(X线片可见)，可以滑移向任何一个方位，以致脊椎后关节也发生了错缝；.椎体的移位滑脱，足以损伤椎间盘的软骨板及纤维环，因而产生了软骨增生、钙化、骨赘形成;纤维环的损伤而髓核突出；脊椎小关节的错缝足以形成椎间孔的上下径和前后径的内径发生了立体的缩小，以及关节炎和韧带的损伤；椎间孔和小关节均位置改变，足以刺激自其间经过的脊神经或根，甚至刺激了神经的前支或后支，尤其是窦椎神经和交感神经的节前、节后纤维。在X线及CT影像学中，可以认为关节间隙在正常宽度的基础上，如存在着lmm左右宽度的差异，称为错缝；存在着3mm左右宽度的差异，称为半脱位；如存在着5mm左右宽度的差异，则应称之全脱位。所以中医称小的错缝为错，大的错位称落，这就是错、落之分。胸椎小关节发生紊乱的常见原因，包括：1、急性外伤有明显的外伤史，多因持物扭转或撞击，使胸椎后关节发生错位，导致关节滑膜、韧带、神经、血管等受到嵌顿挤压、牵拉等刺激，发生紊乱，并反射地引起肌肉痉挛。2、慢性劳损(1)由于胸椎间盘退变变薄，椎间隙变窄，胸椎后关州的关节囊，韧带松弛，而使胸椎后关节发生错位。(2)长期在不协调姿势下工作、学习，使背膂部软组织经常处于过度收缩、牵拉、扭转，而发生慢性劳损。由于这些软组织的紧张，痉挛等外平衡的不协调，促使内平衡不协调，而致胸椎后关节发生错位。(3)外伤后未经及时治疗，风寒湿邪侵入背膂都的经络、肌肉，致肌肉痉挛，气滞血瘀，日久胸脊椎的内外平衡失调，后关节发生错位。由于局部遭受外力因素或长期伏案工作，或随年龄增长发生退行性改变，关节周围的韧带松驰，关节产生不稳定，使此类微动关节发生解剖位置改变，关节交锁在不正常或扭转的位置上而引起的一系列病变。通常是肋骨结节后移和其相应胸椎横突的肋凹错开，肋小头亦可后移；或关节突关节的上（下）关节面侧方移动而错开，关节间隙改变，关节内压力亦相应变化，或有滑膜被嵌顿，周围结构力学平衡改变，出现相应地刺激症状、体征及功能变化。【临床表现】在人体正常的生理呼吸运动中，胸椎小关节（后关节）活动范围很小，但挤压或用力不当的扭挫伤，甚至咳嗽、打喷嚏等也可引起关节错位。典型患者在发病时，往往可闻及胸椎小关节在突然错位时的“咯嗤”声响，轻者发生关节劳损，表现错位节段局部明显疼痛和不适；重者可引起韧带撕裂、后关节错位，表现为“岔气”，牵掣颈肩作痛，且感季肋部疼痛不适、胸闷、胸部压迫堵塞感，入夜翻身困难，以及相应脊神经支配区域组织的感觉和运动功能障碍。3急性胸椎小关节紊乱，患者呈痛苦面容，头颈仰俯、转侧困难，常保持固定体位（多为前倾位），不能随意转动；受损胸椎节段棘突有压痛、叩击痛和椎旁压痛，深吸气疼痛更甚，棘突偏离脊柱中轴线，后凸隆起或凹陷等。受损胸椎节段椎旁软组织可见有触痛、触及痛性结节或条索状物。【诊断】1、有外伤史或长期不良姿势病史。（骤然上举、转侧，长期伏案、扭身等）2、临床症状及体征：详见以上表现部分。3、触诊：错位节段胸椎棘突有明显压痛、叩击痛或偏歪（超过1mm）。棘突旁（约1.5cm）软组织可有不同范围和程度的紧张，甚至痉挛，触之常可感觉有条索状物，压之疼痛。4、X线平片、CT影像：由于胸椎小关节紊乱症属于小关节解剖位置上的细微变化，其X线摄片常不易显示。（但也有的认为，其病变棘突歪斜、小关节间隙不对称存在1mm宽度差异的阳性率为100%）。X线平片、CT影像检查，可除外胸椎结核、肿瘤、骨折、类风湿等疾病。5、分型根据发病情况，分单纯型和复合型：单纯型以脊背疼痛为主证；复合型常兼有肋间神经痛和胸腹腔脏器的相关症状。根据病变节段，分为上胸椎(T1-5)型、中胸椎(T6-9)型和下胸椎(T10-12)型三型。本病上段胸椎损伤主要表现为头、颈、胸腔脏器和上肢的感觉异常及功能紊乱，而中下段胸脊椎主要表现为腹腔实质性器官和结肠脾曲以前的消化道功能紊乱症状。【治疗】目的：纠正胸椎小关节错位，治疗软组织病损。治则：舒筋通络，理筋整复。部位及取穴：病变部位及周围软组织。手法：一指禅推法、滚法、弹拨法、掌按法和推擦法等。体位：患者取卧位或坐位，医者取站位。操作：1、放松手法在胸椎棘突两旁，以错位病变节段为中心，以一指禅推法、滚法、弹拨法对椎旁软组织松解10min左右。2、整复手法（1）俯卧推按法：患者俯卧，自然放松，医者站立于患者患侧，右手掌根按压患椎棘突，左手置于右手背上，嘱患者深呼吸，医者双手掌根随呼气渐用力，于呼气末时，右手掌根向下方给和一小幅度的推冲动作，此时可闻及关节整复的响声。——适用于中下段胸椎的调整。患者俯卧，医者站立于患者患侧，右手掌按压在患椎棘突，左手张或前臂内侧托住天突穴下胸骨正中托离床面，然后瞬间发力，双手反向用力，使胸椎再后伸扩大5-10°。——适用于下段胸椎的调整。（2）扩胸牵引法：患者坐位，双上肢上举180°，两手掌前后相叠。医者站立于患者侧后方，右手拇指按住患椎棘突，左手臂按抵住患者的两臂肘关节处。然后医者双手瞬间发力，右手前推，左手后扳，使之复位。——适用于上段胸椎的调整。（3）端坐膝顶法：患者坐在方凳上，令患者十指相扣置于颈项部。医者在其身后，两手抓住患者双肘，膝关节顶在患者偏歪或后凸的棘突上，两手徐徐用力向后牵引，至牵引到最大限度时，膝顶和双手的后扳瞬间发力，此时可听见咔嗒响声。——适用于中上段胸椎。3、结束手法手法调整成功后，可酌情配合用推擦法，冬青膏或红花油等外敷，透热为度。【预后】本病就诊多属于急性发作，一般1--3次治疗即可。预后良好。4【附注】1、胸椎小关节紊乱症的推法复位方法临床有多种，可以根据实际情况选用，但是用力药适度，不能造成胸廓的损伤；对于老人、孕妇及体弱者要慎重使用。2、平常注意动作协调，注意保暖，避免伏案过于劳累。经常作扩胸锻炼，对于本病的预防有益。3、其它对部分慢性病可用辅助疗法如理疗、超短波治疗．或以氟美松磷酸钠作小关节突间关节封闭，穿刺点在横突直下3～4厘米处。(四)胸背肌筋膜疼痛综合征是由于受凉、劳累等原因引起的胸背部对称性疼痛，一般有明显的压痛点，常受天气变化、情绪等的影响。病因：胸部筋肌膜疼痛综合征是胸部疼痛的常见原因。胸部肌肉的持续性或反复性牵拉、劳损，如某些特定的工作及体育运动、胸肌外伤、长期不良姿势、胸椎的退行性变均可引起肌筋膜疼痛。病人情绪的变化可通过心理性原因导致受累肌肉紧张。另外，精神紧张又引起交感神经兴奋，使肌肉敏感性增加，反射性肌痉挛，后者又成为新的伤害性刺激而形成恶性循环。常见的胸背肌筋膜综合征有胸大肌综合征、胸骨肌综合征、背阔肌综合征、前锯肌综合征、菱形肌综合征、胸椎椎旁肌综合征、肋间肌筋膜综合征等。这些疼痛综合征的特点是，疼痛较局限、有扳机点、牵涉性疼痛、肌肉痉挛、压痛、僵硬、运动受限，偶尔有自主神经功能障碍。这些综合征的疼痛特别是前胸部疼痛常使病人误认为是心脏疾患，有些症状也常使医生误诊为心脏病。临床表现：胸部相应肌肉疼痛，有时伴有运动障碍。疼痛程度变异很大，从轻度酸痛到重度疼痛，钝痛或锐痛可牵涉到邻近部位。查体可发现相应肌肉触痛痉挛，仔细触诊可发现扳机点，按压扳机点可引起剧烈的疼痛伴有肌肉抽搐反应。诊断：肌肉仔细触诊可发现相应的扳机点，检查肩部及胸后部肌肉，在肌肉松弛和紧张时分别检查，并和对侧进行对比，扳机点小剂量局麻药注射可显著缓解疼痛有利于该病的确诊。治疗(1)一般治疗疼痛明显时可以使用非甾体类消炎镇痛药，如意施丁、芬必得、瑞力芬、英太青、万络等，局部有压痛者可用外用的软膏如芬必得软膏、扶他林软膏以及云南白药等。(2)阻滞治疗1)体位：俯卧位。2)穿刺点定位：以压痛点最明显处为穿刺进针点。向各痛点分别注药4~5ml，一次注射治疗总药量不超过20ml。⑶针刀疗法疼痛时间较长或局部有硬结、条索者可在阻滞后沿肌纤维或韧带走行方向用4号针刀剥离几刀。⑷其他受累肌肉适当休息，避免肌肉负荷过重的运动，纠正不良姿势，肌肉的适当训练对该病的预防和治疗有重要意义。同时可用针灸、超激光照射、中药汽疗或冷冻等物理疗法。（五）胸椎小关节紊乱症人体有12个胸椎，位于脊