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附件1考试人员健康管理信息采集表情形姓名健康排查（流行病学史筛查）21天内国内中、高风险等疫情重点地区旅居地（县（市、区））28天内境外旅居地（国家地区）居住社区21天内发生疫情①是②否属于下面哪种情形①确诊病例②无症状感染者③密切接触者④以上都不是是否解除医学隔离观察①是②否③不属于核酸检测①阳性②阴性③不需要健康监测（自考前14天起）天数监测日期健康码①红码②黄码③绿码早体温晚体温是否有以下症状①发热②乏力③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有如出现以上所列症状，是否排除疑似传染病①是②否1234567891011121314考试第1天考试第2天考试第3天考试第4天本人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，愿承担责任及后果。签字：联系电话：