运动神经元病

运动神经元病（Motorneurondisease，MND）全世界最杰出的物理学家之一史蒂芬·霍金概述病因病理临床表现辅助检查诊断鉴别诊断病程及预后治疗一、概述是以损害脊髓前角，桥延脑颅神经运动核和锥体束为主的一组慢性进行性变性疾病。临床以上或（和）下运动神经元损害引起的瘫痪为主要表现，其中以上、下运动神经元合并受损者为最常见。二、病因本病病因至今尚不明确。可能与下列因素有关：1.遗传因素：5-10%ALS有遗传性，称FALS;2.免疫因素：MND患者血清中检出多种抗体和免疫复合物，但未能证实免疫攻击的靶细胞是运动神经元；3.中毒因素：兴奋性氨基酸（谷氨酸）、植物毒素（木薯中毒）、微量元素缺乏或堆积（铝、锰、铜）；4.慢性病毒感染及恶性肿瘤：少数的脊髓灰质炎出现MND；有些MND并发恶性肿瘤，肿瘤治疗好转时，MND也好转。三、病理部位：皮质运动区椎体细胞脑干下部的运动神经核脊髓前角细胞锥体束病变：神经元变性，细胞变少，变性细胞深染核固缩，胞浆内见脂质沉积，星形胶质细胞增生。四、临床表现根据病变部位和临床症状，可分为三型：1.下运动神经元型（包括进行性脊肌萎缩症和进行性延内存麻痹）；2.上运动神经元型（原发性侧索硬化症）；3.混合型（肌萎缩侧索硬化症）。关于它们之间的关系尚未完全清楚，部分患者乃系这一单元疾病在不同发展阶段的表现，如早期只表现为肌萎缩以后才出现锥休束症状而呈现为典型的肌萎缩侧索硬化，但也有的患者病程中只有肌萎缩，极少数患者则在病程中只表现为缓慢进展的锥体束损害症状。1.肌萎缩侧索硬化ALS（混合）一般为中年后发病，男﹥女；上、下运动神经元同时受损；延髓麻痹通常晚期出现；无感觉症状，对智力膀胱括约肌等无影响；病程持续进展，平均3-5年；肌电图有神经元性损害。2.进行性脊肌萎缩症（上运动神经元）变性局限于脊髓前角细胞；表现为下运动神经元损害症状；发病年龄在20-50岁之间大多30岁前后，起病缓慢，男多于女；90%以颈膨大损害开始故以一侧或双侧手肌无力、大小鱼、骨间肌、蚓状肌萎缩，严重者可有“爪形手”，逐渐发展至上肢，首发于下肢者少见；有肌束颤，肌张力、反射减退；病理征阴性，感觉正常；波及延髓者存活时间短。3.进行性延髓麻痹（上运动神经元）一般为ALS的晚期病人，少数病例早期以延髓麻痹发病；临床表现为构音不清、嘶哑、鼻音、咳呛、流涎、吞咽困难；检查可见软腭运动、咽喉肌无力、咽反射消失、舌肌萎缩、舌肌束颤似蚓蠕动；面肌受累可见表情淡漠、呆板；双侧皮质延髓束受累：出现强哭、强笑、下颌反射、掌颌反射亢进，撅嘴反射明显等假性球麻痹症状；发展迅速1-2年因呼吸肌麻痹、肺部感染死亡。4.原发性侧索硬化（下运动神经元）选择性损害锥体束，极少见，中年以后发病；首发双下肢对称性上运动神经元瘫，渐向上发展，无肌萎缩，感觉正常；皮质延髓束变性出现假性球麻痹；多缓慢进行性。五、辅助检查⑴神经电生理检查：运动神经传导速度、肌电图、诱发电位⑵神经影像学检查：CT、MRI可见大脑皮质不同程度萎缩。40%肌萎缩侧索硬化患者头部MRIT2加权上皮层出现高信号；⑶肌肉活检：⑷其他：血生化、CSF检查无异常，肌酸磷酸激酶活性轻度升高，部分肌萎缩侧索硬化患者合并甲状腺疾病，可出现甲状腺功能异常。运动神经传导速度——早期运动神经传导速度基本正常，随着病情的进展，可以出现复合运动动作电位（CAMP）幅度下降；——只有部分患者运动传导速度减慢，但不低于正常值下限的70%；——感觉神经电位一般正常，即出现低运动-正常感觉型表现。肌电图——呈典型失神经支配改变，如纤颤电位、束颤电位、运动单位数目减少等；——肌萎缩侧索硬化病情发展过程中，失神经与神经再支配现象是同时存在的，出现肌肉失神经再支配，小力收缩时运动单位电位时限增宽、波幅增大、多相电位增加，大力收缩呈现单纯相电位。注：胸索乳突肌肌电图异常对该病诊断有显著的意义，阳性率高达94%诱发电位大部分肌萎缩侧索硬化诱发电位正常，个别可异常肌肉活检——早期可见散在的小范围的萎缩性Ⅰ型和Ⅱ型肌纤维，后期可见群组萎缩现象；——随着无创检查的发展，目前肌肉活检很少作为运动神经元病的诊断依据，但由于肌肉活检能发现肌病的组织病理学特征，所以目前主要用于鉴别类似肌萎缩侧索硬化的肌肉疾病。六、诊断根据中年以后隐袭起病，慢性进行性病程，以肌无力、肌萎缩和肌束震颤，伴腱反射亢进、病理征等上、下运动神经元同时受累为主要表现，无感觉障碍，有典型神经源性改变肌电图，通常可诊断。诊断依据：⑴临床、肌电图或神经病理学检查有下运动神经损害的证据；⑵临床检查有上运动神经元损害的依据；⑶症状或体征在一个部位内进行性扩展到其他部位；同时排除以下两点：⑴有能解释上运动神经元和（或）下运动神经元损害的其他疾病的电生理依据；⑵有能解释临床体征和电生理特点的其他疾病的神经影像学依据。六、诊断根据发病缓慢隐袭，逐渐进展加重，具有双侧基本对称的上或下、或上下运动神经元混合损害症状，而无客观感觉障碍等临床特征，并排除了有关疾病后，一般诊断并不困难。本病脑脊液的压力、成分和动力学检查均属正常，少数患者蛋白量可有轻度增高。虽有肌萎缩但血清酶学检查（磷酸肌酸激酶、乳酸脱氢酶等）多为正常。患肌的针电极肌电图可见纤颤、正尖和束颤等自发电位，运动单位电位的时限宽、波幅高、可见巨大电位，重收缩时运动单位电位的募集明显减少，作肌电图时应多选择几块肌肉包括肌萎缩不明显的肌肉进行检测，有助于发现临床下的肌肉病损，少数病人周围神经运动传导速度可减慢。有条件时可作脊髓磁共振象检查，本病可显示脊髓萎缩。七、鉴别诊断1.颈椎病2.颅颈区畸形3.脊髓和枕骨大孔附近肿瘤4.脊髓蛛网膜炎5.继发于其它疾病的肌萎缩侧索硬化症状群1、颈椎病为中老年人普遍存在的脊椎退行性变，当引起上肢肌萎缩，伴下肢痉挛性力弱，且无感觉障碍时，与运动神经元病表现相似，有时鉴别甚为困难。便颈椎病病程十分缓慢，再根据颈椎X线片或颈椎CT扫描或脊髓磁共振象上的阳性发现，并与临床症状仔细对比分析，当可作出正确判断。2、颅颈区畸形颅底凹陷症等颅颈区畸形，可引起后四对颅神经损害，上肢肌萎缩，下肢痉挛性瘫痪，但多早年起病，病程缓慢，常有颈项短、小脑损害症状及感觉障碍，X片有相应阳性发现，可作鉴别。3、脊髓和枕骨大孔附近肿瘤颈髓肿瘤可引起一侧或两侧上肢肌萎缩伴痉挛性截瘫，后者还有后四对颅神经损害症状，但肿瘤有神经根性刺激症状和感觉障碍，膀胱排尿功能障碍常见，双侧症状往往不对称，脑脊液蛋白增高，可有椎管梗阻表现，脊髓造影和磁共振象检查可提供较确切诊断依据。4、脊髓蛛网膜炎颈髓蛛网膜炎也可引起上肢肌萎缩和下肢痉挛性瘫痪，但多呈亚急性起病，病情常有反复，双侧症状不对称，感觉障碍弥散而零乱，脑脊液常有异常。5、继发于其它疾病的肌萎缩侧索硬化症状群如某些代谢障碍（低血糖等）、中毒（汞中毒等），以及恶性肿瘤有时也可引起类似肌萎缩侧索硬化症的临床表现，此时，须注意查找原发疾病。病程及预后本病为一进行性加重疾病，但不同类型的病人病程有所不同，即使同一类型病人其进展快慢亦有差异。肌萎缩侧索硬化症平均病程约3年左右，进展快的甚至起病后1年内即可死亡，进展慢的病程有时可达10年以上。成人型脊肌萎缩症一般发展较慢，病程常达10年以上。原发性侧索硬化症临床罕见，一般发展较为缓慢。死亡多因球麻痹，呼吸肌麻痹，合并肺部感染或全身衰竭所致。八、治疗⒈病因治疗：抗兴奋性氨基酸治疗神经营养因子治疗：仅处于实验或临床研究阶段。自由基清除剂和抗氧化治疗：维生素E、N-乙酰半胱氨酸（谷胱甘肽前体）2.对症治疗：MND患者易产生流涎、痛性痉挛、束颤、痉挛、疼痛及吞咽和营养障碍，故对症治疗可改善患者的生存状态。3.心理治疗：从健康者走向运动神经元病的终末期，对每一位患者都是一个精神和心灵上巨大的挑战，发现和认识与疾病相随的神经心理反应并予以正确的处理，是运动神经元病治疗中重要的，不可分割的部分。4.康复治疗：积极的康复治疗可以提高患者的运动能力，维持关节活动度，防止废用性肌萎缩，使患者最大限度的发挥其现有功能。5.终末期患者呼吸衰竭的防治：当患者出现呼吸衰竭时，早期可采用非侵入性机械通气，如经口或鼻予以通气；晚期严重呼吸衰竭患者，非侵入性机械通气不能满足患者需要时，应考虑行气管切开机械通气。抗兴奋性氨基酸治疗力如肽，化学名为2-氨基-6氟甲氧基苯并噻唑，主要是抑制中枢神经系统的谷氨酸能神经传导。有4种可能机制：①直接或间接阻断兴奋性氨基酸受体；②直接灭活电压依赖性钠离子通道阻断去极化引起的神经元动作电位的激活；③有效抑制突触前谷氨酸和天冬氨酸释放；④激活细胞膜上G蛋白，影响细胞内信号传导；⑤神经保护作用。力如肽可以增强肌力，延长肌萎缩侧索硬化症患者的存活时间和推迟气管切开的时间，但不能显著改善症状及根治肌萎缩侧索硬化。适用于轻中症患者，价格昂贵。成人剂量50mg口服，每日2次，半数治疗病例可出现不良反应，如无力、腹痛、恶心、厌食、嗜睡及轻度转氨酶增高等。目前临床治疗进展免疫治疗基因工程治疗抗兴奋氨基酸毒性治疗神经保护性治疗干细胞移植其他治疗思考题？运动神经元病有哪几种类型？运动神经元病需与哪些疾病鉴别，如何鉴别？谢谢！1.下运动神经元型多于30岁左右发病。通常以手部小肌肉无力和肌肉逐渐萎缩起病，可波及一侧或双侧，或从一侧开始以后再波及对侧。因大小鱼际肌萎缩而手掌平坦，骨间肌等萎缩而呈爪状手。肌萎缩向上扩延，逐渐侵犯前臂、上臂及肩带。肌力减弱，肌张力降低，腱反射减弱或消失。肌束颤动常见，可局限于某些肌群或广泛存在，用手拍打，较易诱现。少数肌萎缩从下肢的胫前肌和腓骨肌或从颈部的伸肌开始，个别也可从上下肢的近端肌肉开始。颅神经损害常以舌肌最早受侵，出现舌肌萎缩，伴有颤动，以后腭、咽、喉肌，咀嚼肌等亦逐渐萎缩无力，以致病人构音不清，吞咽困难，咀嚼无力等。球麻痹可为首发症状或继肢体萎缩之后出现。晚期全身肌肉均可萎缩，以致卧床不起，并因呼吸肌麻痹而引起呼吸功能不全。如病变主要累及脊髓前角者，称为进行性脊骨萎缩症，又因其起病于成年，又称成年型脊肌萎缩症，以有别于婴儿期或少年期发病的婴儿型和少年型脊肌萎缩症，后两者多有家族遗传因素，临床表现与病程也有所不同，此外不予详述。倘病变主要累及延髓肌者，称为进行性延髓麻痹或进行性球麻痹。2.上运动神经元型表现为肢体无力、发紧、动作不灵。因病变常先侵及下胸髓的皮质脊髓束，故症状先从双下肢开始，以后波及双上肢，且以下肢为重。肢体力弱，肌张力增高，步履困难，呈痉挛性剪刀步态，腱反射亢进，病理反射阳性。若病变累及双侧皮质脑干，则出现假性球麻痹症状，表现发音清、吞咽障碍，下颌反射亢进等。本症称原发性侧索硬化症，临床上较少见，多在成年后起病，一般进展甚为缓慢。3.上、下运动神经元混合型通常以手肌无力、萎缩为首发症状，一般从一侧开始以后再波及对侧，随病程发展出现上、下运动神经元混合损害症状，称肌萎缩侧索硬化症。一般上肢的下运动神经元损害较重，但肌张力可增高，腱反射可活跃，并有病理反射，当下运动神经元严重受损时，上肢的上运动神经元损害症状可被掩盖。下肢则以上运动神经元损害症状为突出。球麻痹时，舌肌萎缩，震颤明显，而下颌反射亢进，吸吮反射阳性，显示上下运动神经元合并损害。病程晚期，全身肌肉消瘦萎缩，以致抬头不能，呼吸困难，卧床不起。本病多在40～60岁间发病，约5～10%有家族遗传史，病程进展快慢不一。