肌肉MR影像诊断

肌肉MR影像诊断（第一部分——外伤性）介绍••一.肌肉损伤••1.肌肉拉伤••1.1肌肉拉伤分级•·1.1.1轻度肌肉拉伤•·1.1.2中度肌肉拉伤••1.1.3重度肌肉拉伤•·1.2慢性肌肉拉伤的表现••2.挫伤••3.出血••二.骨化性肌炎••三.筋膜室综合征••四.钙化性肌坏死••五.裂伤••六.筋膜疝观察肌肉需要注意：§1.正常肌肉双侧对称，除外经常运动的人优势一侧较发达。•2.外缘光滑、中间稍凸起，但不肿胀变形。§3.在所有序列肌肉都表现为低信号。§4.在T1WI图像上可以看到像线形、枝状或羽毛状的紧靠肌肉的脂肪信号影。正常肌肉表现为双侧对称、光滑、中间稍凸起的低信号，中间间杂有线形、枝状或羽毛状脂肪信号肌肉的四种病理表现形式：•1.肌肉及其附属结构信号正常、形态不正常。•2.肌肉萎缩含太多的脂肪。•3.肌肉水肿，当肌肉发生损伤、肌炎及炎性肌病时肌肉中保留太多的水分。•4.肌肉肿块：软组织肿块、血肿或脓肿。一.肌肉损伤•最常见的肌肉损伤是肌肉拉伤(1)。•拉伤多位于肌腱交界处。•肌肉拉伤的典型表现是以肌腱交界处(1)为中心的水肿。•严重的肌肉拉伤（例如血肿）常提示有肌纤维断裂，在肌肉及周围MR表现为团块状水肿信号。•肌肉挫伤是由直接外力造成。肌肉损伤拉伤例如扭伤撕裂伤例如刀割伤运动（锻炼）延迟性肌肉酸痛挫伤直接创伤出血筋膜室综合征肌炎筋膜撕裂•MR表现为受伤位置的间质性出血和水肿。•更多严重的挫伤可出现血肿，提示除水肿外的团状伤害。1.肌肉拉伤（1）•肌肉拉伤通常位于肌腱处。•不同肌肉的肌腱因其功能不同形状各异。•许多肌腱位于肌肉深部，延伸超出肌肉部分(图)•这一部分特别重要，因为通常包括在外伤内。•筋膜是位于肌肉边缘部的纤维组织。它是肌肉的鞘膜，也是肌腱最容易断裂的部分。•这也是一个重要的部位，因为肌肉撕裂时液体通常聚集在这里。肌腱向肌肉两侧延伸筋膜左图示肌腱处呈羽毛样排列水肿。这是股直肌肌腱（箭头）完全撕裂。图示分析•右图示髋关节横断位像示股直肌肌腱的垂直方向的损伤（蓝色箭头）。•左图示膝关节处肌腱部分显示的一层水肿（黄色箭头）。•肌腱损伤的水肿不同表现形式取决于受伤部位肌腱的不同排列方向。•因此，此处水肿的表现对应于膝关节处肌腱的损伤。1.肌肉拉伤（2）•肌肉拉伤是一个急性损伤。•病史通常很明确。•连接两个关节之间的长梭形肌肉最容易拉伤。•腘肌、股直肌和腓肠肌内侧最易受累。•上肢的拉伤不太常见，主要有肱二头肌的拉伤。•拉伤的表现是在撕裂位置出现大量的水肿。•肌腱周围有水肿时，肌腱本身往往也会有信号的改变。•肌肉拉伤有2种表现。•大约有97%发生在肌腱处。液体量的多少取决于损伤的严重程度。•另外3%肌外膜拉伤表现为肌肉周围的异常。肌腱处肌肉拉伤（左）和肌外膜拉伤（右）冈上肌肌腱肌外膜的急性拉伤•肌腱撕裂，肌肉边缘周围出现液体渗出提示肌外膜拉伤。•外伤性撕裂需与退行性疾病进行鉴别。下图是一个肩胛下肌拉伤的病人肩胛下肌是含多个肌腱的收缩肌（类似胸大肌）。水肿沿肌腱排列向不同方向蔓延。肌腱损伤的两种不同表现形式下图是股四头肌中股直肌远端的撕裂讨论•撕裂源自髋关节。•两个不同层面的图像可得处完全不同的结论。•肌腱远端周围的水肿与髌骨相连，其他肌腱部分完全正常（蓝色箭头）。1.1肌肉拉伤的分级•临床依肌肉拉伤的严重程度分为1-3级。•仅从肌肉拉伤的信号强度变化分级很困难。•慢性损伤可以表现为中等信号强度，但根据临床分类则可能是高等级损伤。下图是左侧胸大肌撕裂的患者讨论•T1加权像肌肉间隙内有少量脂肪信号填充。•梯度回波证明其间有局灶性积液，肌肉内信号增高。•看起来不那么严重。•但是当发现胸大肌完全收缩致使双侧明显不对称，很明显这是肌肉的完全撕裂（蓝色箭头）。•临床上，这是一个三级损伤，肌肉功能完全丧失。讨论•T1加权像肌肉信号正常，T2加权图像和STIR信号增高。•损伤将在几周内完全治愈。•这是典型的肌外膜损伤形式，常见于趾屈肌周围水肿。讨论•急性损伤进行分级时，不仅要观察组织结构，还要注意肌肉的长度。•研究表明：肌肉拉伤的长度是对功能恢复的最好预测，拉伤的越长需要恢复的时间越长。•因此拉伤的肌肉愈长需要恢复的时间愈长。下图，腓肠肌的2级拉伤腓肠肌近端的轻度损伤1.1.2中度肌肉拉伤下图与上述同一个患者在中段还有一个中度损伤。注意：在肌肉的头侧有液体积聚。液体越多，损伤级别越高。下图股直肌损伤患者股直肌中度损伤讨论•图示组织结构变形合并液体聚集（箭头），这是一个中度损伤。•注意：肌腱处双羽状水肿。1.1.3.重度肌肉拉伤胸大肌肌腱的完全撕裂，患肌将失去全部功能下图示左侧腘旁肌腱的完全撕裂肌腱撕脱合并积液下图另一例腘旁肌腱完全断裂患者腘旁肌腱完全撕裂合并肌外膜水肿1.1.4.慢性肌肉拉伤下图是一个有肌肉拉伤病史病人的图像局灶性肌腱增厚（蓝色箭头）以及肌腱鞘周围肌肉萎缩（黄色箭头）为典型慢性改变下图股二头肌长头受伤患者。局灶性肌腱增厚（蓝色箭头）及肌肉严重萎缩等典型的慢性损伤改变1.2挫伤讨论•肌肉挫伤通常是由直接外力造成的。•MR表现类似于挫伤，但后者典型表现为局限在肌腱拉伤处。•挫伤通常伴有皮肤水肿和骨挫伤。•MR图像表现为受伤部位的水肿，通常因为周围间质出血、水肿。•严重的挫伤可能合并血肿，表现为除水肿外的团块状病变。•主要见于浅层肌肉。合并皮肤、肌肉和骨髓水肿的肌肉挫伤（箭头）下图示前足弥漫性肿胀患者图像肌肉挫伤1.3出血•出血可以表现为独立性血肿或实质性出血。下图示混合性表现肌肉血肿和实质出血血肿T1WI和T2WI图像的信号强度取决于血肿的阶段（如表）地板上摔伤患者（超急性期血肿）T1低信号T2高信号表现急性期血肿（T1WI信号灰色或低于肌肉、T2WI因细胞内高浓度脱氧血红蛋白表现为低信号）两个不同患者亚急性早期血肿的图像。左图T1加权像，血肿外围异常高信号，是由于2-7天后高铁血红蛋白的出现并可持续数月。右图T2加权像同样异常高信号。亚急性晚期血肿T1（左）、T2（右）血肿出现分层现象两个不同患者的小腿慢性血肿T1（左图）及T2加权像（右图）血肿周围的黑影（含铁血黄素的原因）Morel-Lavallée病变所致的慢性血肿讨论•Morel-Lavallée病是皮肤和皮下组织从筋膜分离，形成一个充满液体和碎屑的空腔。•病变常见于大腿周围，表现为椭圆形或梭形肿块。肿块通常部分或全部包裹。血肿有时候与肿瘤很难鉴别上图，肾细胞癌转移讨论•肿瘤与血肿可通过MR增强鉴别，肿瘤有异常强化。•上述病例病灶大部分出现强化，那么血肿的可能性就不大。•病灶中心不出现强化，可能是坏死。•血肿可能出现部分强化，但只是在边缘。