原发性急性闭角型青光眼临床路径

原发性急性闭角型青光眼临床路径一、原发性开角型青光眼临床路径标准（一）适用对象。第一诊断为原发性闭角型青光眼（H40.2）/原发性急性闭角型青光眼（H40.201）/原发性慢性闭角型青光眼（H40.202）。（二）诊断依据。根据《原发性急性闭角型青光眼临床路径》（2009年），《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社出版，2007年），《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》（中华医学会眼科学分会，2014年）及美国眼科学会2011版《原发性开角性青光眼临床诊断治疗指南》（preferredpracticepattern,AmericanAcademyofOphthalmology）。1.定义：原发性房角关闭所导致的急性或慢性眼压升高，伴有或不伴有青光眼性视盘改变和视野损害。根据临床表现可将PACG分为急性和慢性两种类型。2.筛查：建议针对高龄、具有浅前房、窄房角解剖特征的人群进行以医院为基础的机会性筛查。前期文献已证实房角镜检查和UBM检查的一致性在80%-90%以上，因此这两种方法均可用于闭角型青光眼的筛查，建议优先考虑用房角镜，有条件的医院建议用房角镜联合UBM检查。3.分期：原发性急性闭角型青光眼按ISGEO分类系统分为可疑原发性房角关闭（PACS）、原发性房角关闭（PAC）、原发性闭角型青光眼（PACG）；按房角关闭机制分类为瞳孔阻滞型、非瞳孔阻滞型和多种机制混合型；按疾病过程的传统分类方法分为临床前期、先兆期、急性期、缓解期、慢性期。原发性慢性闭角型青光眼分为早期、进展期和晚期。完全失明的患眼为绝对期。4.激发试验：对闭角型青光眼患者采用改良的激发试验，即监测短期房角闭合状态(采用明暗光UBM或3min暗适应对房角进行评估)，随后以lh的暗室试验判断眼压水平。改良后的闭角型青光眼激发试验以房角关闭及眼压升高两项指标为判断标准，从而决定是否对闭角型青光眼的高危眼进行及时处理。激发试验阳性可作为诊断依据，激发试验阴性不能排除PACG。（三）治疗方案选择。1.小梁切除术：房角关闭超过1/2圆周。2.激光/手术周边虹膜切除术：房角关闭小于1/2圆周，无青光眼性视神经损害。PACG的手术治疗原则1.周边虹膜切除术的手术适应证：急性或慢性前房角关闭、前房角粘连闭合范围累计1800o、无视盘改变和视野损害者，可选择激光或手术方式行周边虹膜切开或切除术。2.滤过性手术的适应证：急性或慢性前房角关闭、前房角粘连闭合范围1800o、药物无法控制的眼压或视神经损伤较重者，应选择滤过性手术，推荐复合式小梁切除术。3.对于房角关闭180o,但仍有部分开放区，眼压升高，行滤过手术具有严重并发症风险的患者，可采取激光周边虹膜切开术;术后眼压仍高的患者可采用药物治疗。4.急性前房角关闭发作时，应给予局部和全身降眼压药物治疗，迅速降低眼压。若眼压无法控制或无下降趋势，可在手术前急诊进行前房穿刺术以降低眼压。5.原发性急性或慢性闭角型青光眼尚无任何青光眼体征的对侧眼，存在前房角关闭的可能时，应采用激光或手术方式行预防性周边虹膜切开或切除术。如存在非瞳孔阻滞因素，可进行激光周边虹膜成形术。6.滤过性手术联合白内障手术的手术指征：符合滤过性手术指征的白内障患者，白内障手术指征参照白内障手术适应证。7.单纯白内障手术的指征：符合白内障手术指征又需要做虹膜周边切除术的青光眼患者可采用单纯白内障摘除术来治疗。（四）进入路径标准。1.第一诊断必须符合原发性闭角型青光眼（H40.2）/原发性急性闭角型青光眼（H40.201）/原发性慢性闭角型青光眼（H40.202）。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在门诊随诊或住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（五）检查项目。1.必要的检查项目眼部常规检查：视力、眼压、前房、晶体、视盘情况，前房角镜检查。2.根据病情选择A超和B超、UBM、视野。3.如果有条件，应行A超检查测量眼轴长度或采用光学法（如IOCMaster等）以发现小眼球的患者，需要特别注意手术风险及并发症。B超为非必须选择的检查项目，但当眼底情况看不清时，术前应行B超检查。UBM是房角检查的重要手段，尤其在角膜水肿不能缓解的情况下，可以提供房角关闭的范围和程度。如果是缓解期，角膜透明，可以做视野检查评估视神经损伤情况，为评估术后视力预后提供参考依据。（六）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（卫医发〔2015〕43号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。2.选用抗菌药物滴眼液，预防性用药时间可1～3天。（七）手术治疗。1.血常规、尿常规、便常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）等；2.胸部X线片（目前只有全麻患者做胸部X线片）、心电图。3.根据患者病情进行：前节OCT，眼底立体照相。（八）出院标准。1.症状明显缓解。2.病情稳定。（九）标准住院日。标准住院日5-7天。二、临床路径表单适用对象：第一诊断为原发性闭角型青光眼（H40.201/H40.202）；行小梁切除术(ICD-9-CM-3：12.64)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5～7天时间住院第1天住院第1～2天住院第2～3天（手术日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单□上级医师查房与术前评估□药物处理高眼压□初步确定手术方式和日期□眼科特殊检查：前房角镜检查，A超和B超，UBM，视野检查□上级医师查房□完善术前检查和术前评估□住院医师完成术前小结、术前讨论、上级医师查房记录等□向患者及家属交代病情，签署手术同意书、自费用品协议书□手术：眼压控制正常情况下尽快进行手术治疗□术者完成手术记录□住院医完成术后病程□上级医师查房□向病人及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱：□眼科二级护理常规□普通饮食（饮食）□抗菌药物滴眼液□高渗剂降眼压（甘露醇或甘油盐水）□口服碳酸酐酶抑制剂（醋甲唑胺）□β受体阻断剂□受体激动剂□缩瞳剂临时医嘱：□血常规、尿常规□肝功能、肾功能，凝血功能，感染性疾病筛查，心电图，胸部X线片□眼部A超和B超、UBM、视野（必要时）□眼压控制不满意，必要时前房穿刺长期医嘱：□同第一日临时医嘱：□常规准备明日在局麻下行小梁切除术□备皮洗眼□术前1h肌注止血针□术前晚口服镇静药（必要时）长期医嘱：□眼科术后二护理常规□普食（饮食）□抗菌药物+激素眼水□非甾体类消炎药水□散瞳剂（必要时）□口服抗菌药物（必要时）□口服糖皮质激素（必要时）□口服非甾体类消炎药（必要时）□口服止血药临时医嘱：□今日在局麻下行小梁切除术病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3～4天（术后第1日）住院第4～5天（术后2日）住院第5～7天（术后3～4日，出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□注意眼压、手术切口、滤过泡、前房等情况□住院医师完成常规病历书写□上级医师查房□注意眼压、手术切口、滤过泡、前房等情况□住院医师完成常规病历书写□如果出现浅前房、脉络膜脱离、或恶性青光眼，及时进行相应处理□上级医师查房□注意眼压、手术切口、滤过泡、前房等情况□根据术后手术切口、前房、滤过泡情况决定术后出院时间□完成出院记录、病案首页、出院诊断证明书等病历资料□向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项，如复诊时间等重点医嘱长期医嘱：□同术后当日临时医嘱：□如果滤过强、前房浅，必要时包扎、散瞳□根据眼压情况行相应处理□眼部B超检查（必要时）长期医嘱：□根据并发症情况予相应治疗□恶性青光眼：高渗剂，阿托品散瞳，复方托吡卡胺散瞳，口服激素，醋甲唑胺，眼局部抗炎治疗□脉络膜脱离：阿托品散瞳，复方托吡卡胺散瞳，口服（或静脉应用）激素（糖皮质激素），眼局部抗炎治疗临时医嘱：□出现并发症：局部注射□如果滤过强，前房浅，可配戴治疗用绷带镜、包扎长期医嘱：□出院带药抗菌药物+激素眼药非甾体类消炎药必要时散瞳剂□门诊随诊病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名