角膜接触镜的特殊应用

角膜接触镜的特殊应用Specialapplicationofcornealcontactlens授课老师：福州东南眼科医院：张春南主任张春南东南眼科医院角膜接触镜科主任最早毕业于温州医科大学眼视光学院，双学位，现任东南眼科医院近视门诊/角膜接触镜科主任。《中国眼视光师》系列杂志创刊人，担任常务主编;曾主编《角膜接触镜验配实战》书籍、参编近视科普及技能培训书籍三本、眼镜杂志编审、眼镜公开课讲师等。医学院校眼视光专业讲师、国家眼镜职业技能鉴定考评员、国际角膜接触镜教育者学会（IACLE）会员、国际角膜塑形学会亚洲分会会员等。在全国性期刊发表多篇关于角膜塑形镜，接触镜的论文，验配塑形镜（OK镜）及RGP超过两万例，擅长疑难塑形镜（OK）和（RGP）验配，圆锥角膜及眼外伤、屈光术后等特殊类型接触镜的诊断验配。另外在10余年的近视门诊中总结基础验光配镜、调节功能、用眼行为、阿托品药水、塑形镜等相互结合应用的经验，摸索出一套应对不同特点儿童的近视控制方法。角膜屈光术后的接触镜验配先天性白内障术后RGP验配及视觉重建老视接触镜验配周边离焦软镜验配目录Contents治疗性角膜接触镜儿童角膜接触镜验配角膜移植术后的接触镜验配巩膜镜的临床应用圆锥角膜的验配第一节圆锥角膜的验配一、概念圆锥角膜是一种原发性、非炎症性变性疾病，以角膜扩张、中央变薄向前突出，呈圆锥形为特征的一种眼病。它常造成高度不规则近视散光，晚期会出现急性角膜水肿，形成瘢痕，矫正视力显著下降。多见于青春期发病，缓慢发展。圆锥角膜发病率约为1/1500～2000，因国内筛查及认识缺乏，圆锥角膜的检出率并不高，大部分圆锥角膜患者多因“矫正视力下降，影响生活质量”就诊，但为时已晚。RGP镜片是重建圆锥角膜屈光系统最好的手段；但由于发病率不高，圆锥角膜RGP验配量很低，但圆锥角膜RGP的验配并不难，通过反复的试戴，积累经验，了解镜片设计即可定制出一副较合适的圆锥角膜RGP。二、诊断与筛查--1.圆锥角膜重要检查数据分析：1523角膜中心下方3mm处角膜屈光力与角膜中心上方3mm处屈光力的差值一般大于1.26D考虑可疑I－S值表面非对称性指数，国人角膜SAI正常值为0.3±0.1，SAI值高说明角膜规则性差，可见于角膜外伤后、角膜移植术后等情况SAI角膜表面规则性指数，正常值：0.2±0.2，角膜表面规则，则SRI值越小，完全光滑的表面，SRI值为0SRI值角膜屈光度≥47.00D4最小一环屈光度和最大一环屈光度差≥4.50D678910圆锥角膜程度指数模拟角膜镜读数（SimK）差值≥4.50D分析圆锥角膜诊断的圆锥角膜指数同一患者两眼中央屈光度差≥2.50D圆锥角膜预测指数KPIKSIKCI二、诊断与筛查--2.地形图诊断：地形图对于筛查圆锥角膜存在一定的局限，一般参考KCI和KSI指数，“绿色”代表正常范围，“黄色”代表可疑圆锥，“红色”代表确诊圆锥角膜；但其因不能测量角膜后表明参数，故不可以早期筛查后表面圆锥角膜；以及前表面的地形图常不能测量厚度，也很难了解厚度最薄点和角膜曲率最高点的对应关系。如图通常筛查圆锥会使用眼前节分析的仪器，包含角膜前后表面参数的测量，厚度的测量以及圆锥角膜筛查功能。二、诊断与筛查--2.地形图诊断：红色方框所示，为前表明及后表面高度差异，可作为圆锥角膜诊断的依据，前表面差值小于5代表正常，5～7代表可疑圆锥，大于7代表圆锥角膜；后表面差值小于12代表正常，12～16代表可疑圆锥，大于16代表圆锥角膜。或者观察图中颜色，“绿色”代表正常范围，“黄色”代表可疑圆锥，“红色”代表确诊圆锥角膜。但圆锥角膜的诊断往往不单单依靠某一个值确定。如红框内所示，CTSP角膜厚度空间分布曲线，正常人的角膜呈现中央最薄越到周边越厚，图中三条黑色曲线范围为正常区间，红色曲线为实际测量所得角膜厚度的空间分布，若红色曲线在三条黑线之间提示角膜厚度空间分布正常，若红色曲线在三条黑线以外提示可能存在角膜厚度空间分布异常。二、诊断与筛查--2.地形图诊断：如红框内所示，PTI角膜厚度增长曲线，同理正常人的角膜呈现中央最薄越到周边越厚，既会按照某一增长率逐渐增长厚度，图中三条黑色曲线范围为正常区间，红色曲线为实际测量所得角膜厚度增长情况，若红色曲线在三条黑线之间提示角膜厚度增长率正常，若红色曲线在三条黑线以外提示可能存在角膜厚度增长率异常。二、诊断与筛查--3.症状诊断依据：主觉验光度数明显低于电脑验光度数角膜曲率最高点、角膜厚度最薄点、角膜前／后表面最高点，三点重合。检影时发现有异常“开合”状不规则影动单眼有复视框架眼镜矫正视力低于正常；散光度数变化较大，增加较快近视度数增加较快结合客观检查结果角膜地形图显示明显规则性和对称性下降，角膜散光明显增加，突起范围增加，顶点K值53.00D～57.00D，裂隙灯检查观察可见不同程度角膜前突、薄化、基质条纹、Fleischer环等异常改变。2)中度圆锥角膜：角膜地形图显示角膜规则性和对称性显著下降，角膜不规则散光大小和范围显著增加，突起范围增大，程度进一步加深，顶点K值大于58.00D,裂隙灯检查观察角膜可见明显前突、薄化、基质条纹、Fleischer环等异常改变，并可见Munson征。3)重度圆锥角膜：角膜地形图显示轻度规则性和对称性下降，角膜散光增加，局部小乳头突起，顶点K值46.00D～52.00D，裂隙灯检查观察角膜尚无明显异常。1)轻度圆锥角膜：二、诊断与筛查--4.圆锥角膜分级：三、验配流程--1.问诊：123因圆锥角膜发病机制尚不明确，可了解家族史、眼部外伤史、用眼习惯、疾病进展情况等解释说明什么圆锥角膜？圆锥角膜最终的结果可能是角膜移植；与患者讲明配戴圆锥角膜RGP的意义。对于RGP是否可以控制或延缓圆锥角膜的进展国内外说法不一，但目前可以确认的是RGP是矫正视力最有效的手段。圆锥角膜RGP试戴片直径选择并没有严格的要求，一般根据不同厂家的镜片直径也有所差异，但试戴片直径相对固定，通常均明显小于角膜直径（特殊RGP除外）直径选择不同厂家因设计不同，选择首个试戴片也存在一定差异，但理论上需要选择比平坦K更陡，比陡峭K更平的BC曲率方可达到三点接触式的配适效果。故一般情况，依据平均K左右选择首片（不同厂家有差异）基弧选择圆锥角膜试戴片光度相对固定，因同属RGP镜片，故不同光度影响不大，有些厂家会根据圆锥角膜程度的不同而光度也不同，既BC越陡，试戴片光度越高，光度越接近目标光度的话，戴镜验光时可减少后期因镜眼距换算造成的误差。光度选择三、验配流程--2.试戴片选择三、验配流程--3.评估：起初认为锥顶被压迫之后就可以有效的控制圆锥角膜的进展，但并没有达到预期效果，而因角膜与镜片之间接触紧密造成角膜上皮的问题；这种验配方法矫正视力较好，但安全性欠佳。顶压迫法验配为了保护锥顶的健康，镜片和角膜之间保留一定的间隙，类似与RGP或塑形镜偏紧的配适，中央泪池状态；镜片周边区附着在健康的角膜，这种配适方法矫正视力欠佳，常造成角膜中央区泪液循环不畅致角膜问题，以及周边区角膜压痕的出现。顶间隙法验配介于前面两者之间的验配方式，镜片与圆锥角膜锥顶温和接触，镜片周边区与健康角膜温柔接触。这种验配方法相对安全，且可保障相对高的视觉效果。三点接触法验配在评估配适时，依然遵循“泪液稳定后开始评估”的原则；三、验配流程--3.评估：首先因圆锥角膜形态各异，所以对定位提出较高的要求，也是评估的重点；其次活动度1-2mm，可有比普通RGP更宽的边翘；最后，锥顶接触情况评估，通常可根据圆锥程度的不同适当改变三点接触的“量”，既是若严重圆锥角膜、角膜厚度偏薄或角膜已存在明显异常，评估可由“三点接触”偏“顶间隙”一点；相反，圆锥程度较轻、厚度良好、角膜情况良好、要求良好的矫正视力，此时评估可由“三点接触”偏“顶压迫”一点。圆锥角膜RGP评估极少可以一片成功，大多需要多次调整，找寻最佳匹配关系；也可能因角膜形态极度不规则不能找到理想的染色，此时可认为圆锥角膜RGP不适配，那么可选择Piggy－back验配或巩膜镜片；三、验配流程--3.评估：Piggy－back验配：称为搭载镜验配，既软硬镜片相结合的验配方式；上文提到重度圆锥角膜因角膜极度不规则不能找到理想的染色甚至角膜地形图拍摄不完整等问题，此时先为患者配戴软镜再拍摄角膜地形图，此时软镜可从一定程度上改善角膜形态，然后根据圆锥角膜RGP选片评估等原则验配;需要注意的是：染色时尽量选择高分子荧光素染色，染色时染在软镜上，如下图：软镜三、验配流程--4.验光：片上验光在圆锥角膜验配中十分重要，影响戴镜效果；因泪液不稳定造成验光可能存在一定偏差，需多次反复确认最终结果；通常情况，圆锥角膜患者度数较高、散光较大所以镜眼距、残余散光等影响矫正视力和最终结果。最终订片的光度＝试戴片光度＋片上验光光度；首先因圆锥角膜形态各异，所以对定位提出较高（超过－4.00D需要镜眼距换算）三、验配流程--5.订片及参数调整：由于圆锥角膜锥顶大小、位置千差万别，角膜周边的形态更是难以把握，故很少通过试戴片可以直接找到理想的配适状态，常需要一定的个性化修改以匹配角膜的不规则形态。通常增大或减小光学区大小影响矫正视力好坏；增加或减小直径可影响定位效果（很少减直径）；抬高或降低边翘（边翘松紧度调整）影响活动度及泪液流通情况；增加或减小边翘（边翘宽度调整）影响定位效果。三、验配流程--6.签署知情同意书验配单位有责任将圆锥角膜RGP的矫正原理、优缺点、验配流程、镜片护理及维护、复查、风险、双方责任等相关信息告知配戴者。设计合理的“特殊RGP配戴知情同意书”，让配戴者完整阅读充分理解并签字。四、圆锥角膜RGP镜片随访及复查--1.复查周期：因圆锥角膜是一种缓慢进展性疾病，与普通RGP随访时间也存在一定差异。复查周期安排如下：第一次复查：戴镜后1周第二次复查：戴镜后一个月第三次复查：戴镜后三个月以后按照每三个月复查一次，不适随诊。四、圆锥角膜RGP镜片随访及复查--2.复查内容：因为圆锥角膜患者特殊，伴随角膜形态的进展和改变可能会造成镜片配适的改变，故每次需要密切关注镜片配适情况；角膜情况也是圆锥角膜病人关注的重点，必要时可要求角膜病医院会诊。矫正视力、镜片配适、镜片情况、角膜情况、角膜地形图；四、圆锥角膜RGP镜片随访及复查--3.镜片更换周期：RGP配戴一般寿命为1～1.5年，但圆锥角膜患者以每次复查结果为准，必要时一定要说服患者更换镜片。第二节角膜移植术后的接触镜验配一、概况角膜移植常见的适应症有圆锥角膜、大疱性角膜病变、角膜变性、角膜炎及角膜外伤等形成的角膜瘢痕，混浊等。近年来由于显微手术器械的进步，缝线材料的改进，显微手术技术的不断进步，术前、术后处理的逐步完善，加之供体保存技术的完善，手术成功率极大提高，屈光的控制就成为影响视力的主要因素了，屈光中最主要的就是角膜散光。角膜移植术后早期散光明显，时间越长，散光越小。术后1个月视力不佳，散光度较大，考虑原因为角膜植片与植床创缘未愈合，缝线造成的散光。术后3个月植片与植床逐渐愈合，缝线较术后1个月时略松，角膜散光逐渐变小。随着植片与植床逐渐愈合，缝线逐渐松弛，角膜植片与植床进一步趋近于正常生理状态，所以术后至少三个月后才可考虑配戴镜片，临床观察一般建议术后六个月配镜。需注意的是临床上要以角膜地形图变化为指针，只有地形图变化趋于稳定，才是确定配戴镜片时间的金标准。二、验配方法AB角膜移植术后的接触镜验配首选高透氧硬镜RGP。此类RGP验配的原则是在基础RGP验配方法上针对患者术后角膜形态情况做个性化设计。角膜移植术后的情况是相对复杂的，植片植床大小的匹配、植片的大小、缝合的方法、缝线的松紧、拆线时间的早晚，都会影响患者的屈光状态。当接诊一位地形图变化趋于稳定的患者，我们首先观察角膜散光，散光＜3.00D的可以考虑常规设计镜片，散≥3.00D，考虑环曲面设计。其次观察角膜形态和植片情况，考虑到角膜移植术后的角膜地形图的不规则以及植片的倾斜，大直径镜片可改善镜片中心定位和增加镜片稳定性，一般选择9