心电图诊断学

1心电图诊断学目的要求（一）了解心电发生原理及心电向量的关系。（二）掌握心电图检查方法、常用心电图导联心电图检查的临床应用范围。（三）掌握正常心电图各波的图像、正常值及其改变的临床意义。（四）熟悉几种常见疾病的典型心电图特征。部分专业英语单词electrocardiogram，ECG心电图depolarization除极repolarization复极vector向量Hisbundle希氏束Pukinjefiber浦肯野纤维limbleads肢体导联chestleads胸导联leftatrialenlargement左房肥大rightatrialenlargement右房肥大biatrialenlargement双心房肥大leftventricularhypertrophy左室肥大myocardialinfarction心肌梗死arrhythmia心率失常sinustachycardia窦性心动过速sinusbradycardia窦性心动过缓sinusarrhythmia窦性心率不齐sinusarrest窦性静止sicksinussyndrome病态窦房结综合症prematurebeat过早搏动junctionalprematurebeat交界性早搏extrasystole期外收缩paroxysmaltachycardia阵发性心动过速parasystole并行心率atrialflutter心房扑动atrialfibrillation心房颤动ventricularflutter心室扑动ventricularflutter心室颤动sino-auricularblock窦房传导阻滞auriculo-ventricularblock房室传导阻滞preexcitaionsyndrome预激综合idioventricularrhythm室性逸搏心率rightbundlebranchblock右束支传导阻滞leftbundlebranchblock左束支传导阻滞理论讲授部分一、心电发生原理与心电向量概念。1、心电图产生原理心脏机械收缩之前，先产生电激动，心房和心室的电激动可经人体组织传到体表。心电图（electrocardiogram，ECG）是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。2、心电向量概念由体表采集到心脏电位强度与下列因素有关：①与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正比关系；②与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反比关系；③与探查电极位置的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱。这种既具有强度，又具有方向性的电位幅度称为心电“向量”(vector)，通常用箭头表示其方向，其长度表示其电位强度。二、临床心电向量图与心电图。1、心电向量图与心电图的组成与命名。P波：最早出现，振幅较小，反映心房除极过程。P-R段，实为P-Q段，反映心房复极过程以及房室结、希氏束、束支的电活动。2P波与P-R段合计为P-R间期，自心房开始除极至心室开始除极。QRS波群振幅最大，反映心室除极全过程。ST段反映心室缓慢复极。T波反映心室快速复极。Q-T间期为心室开始除极至心室复极完毕全过程的时间。2、导联体系：肢体导联与胸导联。（1）肢体导联：包括双极肢体导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及加压肢体导联aVR、aVL、aVF。其电极主要按放于三个部位：右臂（R）、左臂（L）、左腿（F），连接此三点即成为所谓的Einthoven三角。上肢电极板固定于腕关节上方3cm处（上肢内侧）；下肢电极板固定于内踝上方7cm处。红色（R）端接右上肢电极；黄色（L）端接左上肢电极；绿色（F）端接左下肢电极；黑色（RF）端接右下肢电极。（2）胸前导联：属单电极导联。其电极具体安放的部位及其主要作用见表。导联正极位置负极位置主要作用常规导联V1胸骨右缘第4肋间无干电极反映右心室改变V2胸骨左缘第4肋间无干电极反映右心室改变V3V2与V4连接线的中点无干电极反映左右心室移行变化V4左锁骨中线与第5肋间相交处无干电极反映左右心室移行变化V5左腋前线V4水平处无干电极反映左心室改变V6左腋中线V4水平处无干电极反映左心室改变V7左腋后线V4水平处无干电极反映左心室壁改变选用导联V8左肩胛骨线V4水平处无干电极诊断后壁心肌梗死V9左脊旁线V4水平处无干电极诊断后壁心肌梗死V3R-V5R右胸部与V3-V5对称处无干电极诊断右心病变VE胸骨剑突处无干电极诊断下壁心肌梗死S5胸骨右缘第5肋间无干电极诊断下壁心肌梗死A剑突下胸骨柄双极导联，重点显示P波三、心电图的正常值检测1、各波段时程与心率的检测：当走纸速度为25mm/s时，心电图上的每一横格（1mm）为0.04s。根据60（s）除以P-P或R-R间距（s）可以计算心率。2、各波段振幅的检测：当标准电压1mV=10mm时，心电图上每一纵格（1mm）表示0.1mV。测量正向波的高度时，应以基线的上缘至波形的顶点之间的垂直距离为准，测量负向波的深度时，应以基线的下缘至波形底端的垂直距离为准。3、平均心电轴的检测心电轴一般指的是额面上平均QRS电轴，一般采用它与I导联正（左）侧段之间的角度表示其偏移方向。（1）目测法：通常根据肢体Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群的主波方向，以估测心电轴的大致方位：若Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群的主波均为正向波，则可推断为正常心电轴（00-900）；若Ⅰ导联出现较深的负向波，则属心电轴右偏；若Ⅲ导联出现较深的负向波，则属心电轴左（上）偏。（2）作图法：根据Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群正向波与负向波的代数和，用作图法在Ⅰ、Ⅲ导联的相应幅度处分别作两垂直线相交，即可测得额面平均心电轴角度。（3）查表法：根据Ⅰ导联及Ⅲ导联正负波幅值代数和的两个数值，从一专用的心电轴表中直接查得相应的额面心电轴。34、正常心电图各波的图像、正常值及其改变的临床意义P波：在肢体导联中除aVR为倒置外，余导联多为直立，或较低平。在胸壁导联V1-6多不够明显直立；P波宽度不超过0.11s；P波振幅在肢体导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.2mV。P-R间期：自P波开始至QRS波群开始的时间。正常范围为0.12-0.20s。QRS波群：为一狭窄，形态多样的（pR，R，Rs，rS或qRs）波群，时间在0.06-0.10s的狭窄范围内。ST段：是自QRS波群终了的J点开始至T波开始的一段。正常形态是随T波的直立而浅浅的上飘。ST段平行的压低或斜向下的压低不正常，轻度抬高见于正常人，应与临床情况结合判断正常与否。T波：除在aVR导联为倒置外，余在R波高于0.5mV时均应直立。U波：T波后的小波，在V2-3中易见，正常应直立，其它导联可不明显。Q-T间期：自QRS波开始至T波终了的间期。心率在60-100次/分时，Q-T间期正常范围应为0.32–0.44s；校正的Q-T间期（Q-Tc）不应超过0.44s。四、几种常见疾病的典型心电图特征（一）心房肥大1、左房肥大（1）I、II、Avl导联P波增宽0.12s，常呈双峰型，峰距0.04s，称为”二尖瓣型P波”；（2）V1的P波终末部的负向波变深，Pv1的负向波0.04s，深1.0mm,V1Ptf超过-0.04mm.s.。2、右房肥大（1）P波尖而高耸，振幅0.25mV，以II、III、aVF导联最为突出，又称“”；时间不延长,右房除极时间随有延长,但与左房除极向量的时间相重叠,故两者合起来的总时间并未延长,即P波的宽度并不增加;（2）Pv10.15mV；如P波呈双向，其振幅的算术和0.20mV。3、双房肥大（1）P波增宽0.12s，振幅0.25mV；（2）V1的P波高大双向，上下振幅都超过正常范围。（二）心室肥大1、左室肥大（1）左室高电压的表现：V5或V6的R波2.5mV，或V5的R波+V1的S波4.0mV（男性）或3.5mV（女性）；Ⅰ导联的R波1.5mV，aVL的R波1.2mV，aVF的R波2.0mV或Ⅰ导联R波+Ⅲ导联R波2.5mV（2）额面心电轴左偏，但一般不超过-300；（3）QRS总时间0.10（一般不超过0.11s）；（4）并存ST-T改变，ST-T向量与QRS最大向量常呈对向趋势，心电图表现为在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置，同时可伴有S-T段呈缺血型压低达0.05mV以上。2、右室肥大（1）V1导联R/S1，V5导联R/S1或S波比正常加深，少数病例可见V1导联呈QS、qR型（除外心肌梗死）；（2）V1的R波+V5的S波1.05mV（重症1.2mV）；aVR导联R/S或R/q1或R0.5mV；（3）电轴右偏，额面平均电轴900（重症可1100）；4（4）ST-T改变，右胸前导联（V1，V1）T波双向、倒置，S-T压低。3、双侧心室肥大（1）可能因为两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现大致正常的心电图。（2）仅表现为一侧心室肥大而掩盖另一侧心室肥大的存在。（3）双侧心室肥大，既表现为右室肥大图形（如：V1导联R波为主，电轴右偏），又存在左室肥大的某些征象（如：V1导联R/S1，R波振幅增高等）。（三）心肌缺血与ST-T改变1、心内膜缺血：若心肌供血不足发生在心内膜下的心肌，则将使这部分心肌的复极时间较正常时更为延长，以至最后的心内膜下心肌复极时，由于没有其它与之相抗衡的心电向量存在，致使心内膜下的心肌复极显得十分突出，导致出现与QRS主波方向一致的高大T波。例如前壁心内膜下心肌缺血时，可在心电图的V2导联出现高大T波，而下壁心内膜下心肌缺血时，在心电图的Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可同时出现高大的正向T波。2、透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞：如供血不足发生在心肌的外膜面下层（透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞），则可引起心肌复极顺序的逆转，即转为心内复极在先而心外膜复极在后，于是即出现与正常方向相反的T向量。例如前壁心外膜下心肌发生缺血时，在心电图的V2导联可间倒置的T波，而下壁心肌发生缺血时，在心电图的Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可出现深倒置的T波。（四）心肌梗塞1、心肌梗塞的基本图形及发生机理（1）缺血性T波改变：在心肌供血不足时，首先表现为缺氧。心肌的有氧代谢降低，能量供应减少，细胞内钾离子丢失较多，使心肌复极时间延长，特别是3位相延缓，使QT时限延长，T向量背离缺血区，呈对称性T波。若缺血发生于心内膜面，就出现T波倒置，对称，加深，呈冠状T波；在背向梗死的导联，出现高而对称的直立T波。（2）“损伤型”改变：缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤性”图形改变，主要表现位正对梗死区的导联，出现S-T段抬高，S-T段弓背向上，与直立的T波融合，呈“单向曲线”。（3）“坏死型”改变：更进一步的缺血导致细胞变性、坏死和一系列的修复过程，一般认为由于坏死的心肌细胞不能恢复位极化状态和产生动作电流，致在心电各向量的综合中出现综合向量背离梗塞区。出现异常Q波，Q波的时限0.04s深度1/4R。2、心肌梗塞的图型演变与分期（早期、急性期、近期、陈旧期）（１）早期：见于急性心肌梗死的很早期（数分钟至数小时）。心室兴奋时间延长和QRS波幅有所增加，S-T段向损伤面斜形升高，T波振幅增加，指向损伤面。此期尚未出现异常Q波，若治疗及时而适宜，有可能避免发展为心肌梗死或使已发生心肌梗死的范围趋于缩小。（２）急性期：是一个发展过程，在高耸T波开始降低后即可出现异常Q波（包括QS波），S-T段起始部呈弓背向上抬高逐渐下降至基线或接近基线，直立T波可演变为后支开始（向下）倒置，并逐渐加深。坏死性的Q波、损伤性S-T段抬高和缺血性的T波倒置在此期可同时并存。此期开始于梗死后数小时或数日，持续到数周，是最易发生意外的时期。（３）新近期：出现于梗死后数周至数月，抬高的S-T段基本恢复至基线，坏死型Q波持续存在，主要演变是缺血性倒置T波逐渐变浅，直至恢复正常或趋于恒定不变。（４）陈旧期：常出现在急性心肌梗死3-6个月之后或更久，S-T段T波不再变化，只留下坏死性Q波持续存在，理论上将持续终生。但随着瘢痕组织的缩小和周围心肌的代偿性肥大，其