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L/O/G/O吞咽障碍患者护理神经内科岑丹教学目标教学目标一了解吞咽过程二了解吞咽障碍定义、原因三熟悉吞咽困难临床表现四掌握吞咽障碍分级判断方法五掌握如何指导病人安全进食六掌握吞咽障碍的患者康复护理什么是吞咽障碍？•是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。很多疾病有吞咽困难。文献报道有大约51%-73%卒中患者有吞咽困难，也有报道卒中患者吞咽困难发生率为30%-50%。吞咽障碍吞咽障碍正常吞咽活动三期中任何一期发生障碍都会导致吞咽运动受阻发生进食困难。与吞咽有关的脑神经主要是三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经、副神经、及舌下神经。所以除了口、咽、食管病变外，脑神经、延髓病变、椎体外系疾病都可以引起吞咽困难。针对吞咽困难应采用系统整体治疗模式处理，参与治疗小组成员包括耳鼻喉科医师、康复医师、语言和作业治疗师、营养师、护士、放射科医师、消化科医师及家庭成员，其目的是多学科协作治疗可提高吞咽安全性，改善患者营养状态，提高康复疗效。吞咽障碍康复现况吞咽困难患者有（1）严重的流涎（2）被食物、饮品、自己的分泌物梗塞（3）被食物阻塞气道（4）吞咽后呼吸抑制（5）吞咽后湿性发音或湿咳（6）吞咽困难或费力（7）没有吞咽（8）有明显的食物和液体从嘴边漏出(9)固体食物没有咀嚼或咀嚼困难（10）鼻腔和/或口腔的反流（11）吃东西后口中残留食物（12）拒绝吃东西（13）对吞咽抱怨如食物卡在喉咙里吞咽障碍临床表现病史•患者：张来娣，女，70岁，因“突发左侧肢体乏力，站立不稳，伴左侧肢体感觉减退1天”2015年9月11入院。既往有高血压病史，神清，精神欠佳，T：36.5℃，P:75／次,BP:170／90mmHg,R:20次／分。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，饮水呛咳。入院诊断：1、急性脑梗塞，2、高血压病（Ⅱ极高危）辅检：9月11日颅脑CT示：老年脑9月13日颅脑MRI示：脑干梗塞。治疗：抗血小板聚集，改善微循环，营养脑细胞，支持对症等处理。一般资料职业：无业民族：汉族婚姻状况：已婚文化程度：文盲宗教信仰：无入院诊断：急性脑梗塞入院时间：2015-09-1116：00入院方式：急诊抬入过敏史：无医疗费用支付方式：新农合体格检查T：36.5℃P：75次/分R：23次/分BP：170/90mmHg神志：清瞳孔：双侧等大等圆，直径3mm，对光（+）体重：卧床身高：卧床意识：清楚语言沟通：沟通障碍四肢活动：左侧3级，右侧5级吞咽：障碍视力：远视听力：正常伤口：无导管：无Brade评分：16分跌倒坠床评分：65分通知医生：否生活状况饮食：普食睡眠：正常排尿：正常排便：正常吸烟：无饮酒：无自理能力进食：不能行走：不能入厕：不能上下床：不能个人卫生：不能护理体检护理诊断•潜在并发症：误吸的危险•吞咽障碍•肢体活动障碍•潜在并发症：肺部感染•有发生压疮的可能•潜在并发症：便秘•知识缺乏：有误吸的危险：与吞咽障碍有关I:1、鼻饲前抬高床头30-45度。取侧卧位或平卧头侧位。2、每次鼻饲前回抽胃液，评估食物残留量，每次鼻饲不易过多过快，防止返流引起误吸。3.睡眠中，应予头部稍高侧卧位睡姿，利于口腔分泌物流出4、发生误吸，病人应取健侧卧位，及时吸痰；O:患者住院期间未发生误吸。3肢体活动障碍:与偏瘫有关I:1、准确评估病人患肢的活动能力，与病人及家属共同制定护理计划。2、将患肢置于功能位，防止爪形手等后遗症。3、鼓励病人积极锻炼患肢，对于所取得的成绩给予肯定和表扬。4、及时协助和督促病人进行功能锻炼，根据病情在床上被动运动；床上主动活动；床边活动；床下活动的次序进行。5、教会病人及家属进行锻炼的方法。6、活动时需要有人陪护，防止受伤。7、配合针灸、理疗等，促进肢体功能恢复。8、鼓励患者进行生活自理活动，以适应回归家庭和社会的需要。O:患者已能在床边扶行。有发生压疮的可能：与肢体偏瘫有关I:1、每2小时翻身1次，翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。2、给予气垫床，骨隆突受压处垫软枕，以减轻局部受压。3、保持床单位的干燥、平整，出汗多时，及时擦洗，更换干净衣物。4、注意合理进食，加强营养，增强抵抗力。5、指导每天热水泡脚，温水擦浴，促进机体血液循环。O:患者住院过程中未发生压疮.潜在并发症肺部感染：与长期卧床，吞咽障碍有关I:1、摇高床头15-30度。2、向病人及家属解释预防并发症的重要性。3、每2小时翻身拍背，鼓励咳嗽咳痰，及时清除口鼻分泌物。4、医护人员严格执行手卫生，防止交叉感染。5、必要时遵医嘱给予抗生素、祛痰等药物。O:患者住院期间体温正常。潜在并发症便秘：与长期卧床肠蠕动减慢有关I:1、告知要养成定时排便的习惯。2、保证饮食中纤维素的含量和充足的水分摄入。3、协助病人采取最佳的排便姿势，以合理地利用重力和腹内压。4、进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环行按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。5、必要时指导或协助病人正确使用简易通便法，如使用开塞露等，或遵医嘱予以灌肠。6、必要时指导病人正确使用缓泻剂，但应告知病人长期使用缓泻剂的危害，会使肠道失去自行排便的功能，甚至造成病人对药物生理、心理上的依赖。O:患者于住院期间大便正常。知识的缺乏:与患者文化水平偏低，缺乏疾病相关知识宣教有关•I:1.疾病：向患者讲解疾病相关知识，树立战胜疾病信心，配合治疗和护理。•2.用药：告知患者及家属药物的作用及不良反应。•3.饮食：告知患者低盐低脂饮食的必要性和重要性。•4.功能锻炼：告知患者及家属功能锻炼的方法及注意事项。•O:患者及家属对疾病知识有所了解吞咽障碍与球麻痹有关•I:1.对患者的吞咽功能进行评级，根据吞咽障碍的程度，制定康复训练计划。•2.告知患者及家属康复训练的目的，取得配合。•3.按照吞咽训练计划对患者进行基础训练，吞咽训练，摄食训练。•4.告知患者及家属功能训练的方法及注意事项。•O:患者洼田饮水试验评级3级（有好转），并能经口进食。吞咽是个怎样的过程呢？（请医师讲解）正常的吞咽过程可分为三期口腔期：由口腔至咽入口处，为随意运动咽期：由口咽至食管入口处，为反射运动食管期：由食管入口至胃，为蠕动运动以上任意一个期发生障碍都会影响吞咽功能：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段脑卒中为什么会引起吞咽障碍（请医师讲解）球麻痹即延髓麻痹。因为延髓又叫延髓球，所以，把延髓麻痹称为球麻痹，又叫真性球麻痹。延髓内的运动神经核团，或来自延髓的颅神经(包括舌咽神经、迷走神经和舌下神经)，因病引起麻痹时，就会出现一组症状群。主要表现饮水进食呛咳，吞咽困难，声音嘶哑或失音等。所以，凡是病变直接损害了延髓或相关的颅神经者，称为真性球麻痹。而病变在桥脑或桥脑以上部位，造成延脑内运动神经核失去上部之神经支配，而出现的延髓麻痹，称为假性球麻痹。真性球麻痹假性球麻痹病变部位疑核，舌咽，迷走神经双侧皮质脑干束下颌反射消失亢进咽反射消失存在强哭强笑无有舌肌萎缩常有无双侧锥体束征无常有如何评定吞咽功能呢？（情景演示）温水，观察全部饮完的状态及时间。1级：可一口喝完，不超过5秒的时间，无呛咳、停顿2级：可一口喝完，但超过5秒的时间；或是分两次喝完，无呛咳、停顿3级：能一次喝完，但有呛咳4级：分两次以上喝完，且有呛咳5级：常发生呛咳，难以全部喝完1级为正常；2级为可疑有吞咽障碍；3级及以上则确定有吞咽障碍。鼻饲护理干预（情景演示）插管前进行评估，洼田评分Ⅳ~V级予插管，减少呛咳，误吸；2.置管深度增加至55~60cm；3.带管一周，进行基础训练及初步摄食训练；4.带管进行训练后，若吞咽顺利，再次吞咽评级后予以拔管；5.规范操作：每次操作前回抽胃内容物评估胃内食物残留情况；鼻饲量150~200ml/次；鼻饲前摇高床头与地面呈30—45度，维持30—60min;鼻饲前吸净痰液，鼻饲后1h内避免翻身、吸痰。如何进行吞咽功能训练呢？（情景演示）吞咽训练•门德尔松（Mendelsohn）手法：喉部可上抬患者：先嘱干吞咽数个，再指导患者吞咽时舌抵硬腭，屏住呼吸，将甲状软骨抬起数秒。喉上抬无力患者：按摩患者颈部，轻捏上推喉部固定5秒,以促进吞咽.吞咽训练•咽部冷刺激用棉棒蘸少许冰水，轻轻刺激患者软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作.寒冷刺激能有效强化吞咽反射。进食训练(1)进食体位•坐位：身体坐直，稍向前倾约20°，颈部稍向前弯曲。•半坐位：30－60°卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起。进食训练(2)食物选择密度均匀又不易出现误咽的胶冻样食物，如果冻、香蕉、蛋羹、豆腐等。(3)食具开始选择小而浅的勺子进食训练(4)每次进食前：先用冰棉棒刺激诱发吞咽动作，确定有吞咽功能后才开始进食。从健侧喂食，尽量把食物放在舌根以利于吞咽。进食训练(5)在训练中防止食物残留造成误咽，吞咽和空吞咽交互进行。每次证实完全咽下后再喂第2口，速度不宜过快，进食时间持续30min为宜。注意事项•初期进食宜用胶冻状食物，不宜饮水或流质，以免呛咳。•食物形态：先易后难，密度均一，适度粘性，不易松散，不在粘膜下残留。•当患者发生咳嗽时，应停止喂食，让患者至少休息半小时以后再试。•若发生哽咽、呛咳情况，应立即将食物排出：以手挖出、拍背，或用吸痰管吸出。经口进食护理（情景演示）半卧位