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第五章机械性损伤•教学目的和要求：了解外力、致伤物、人体组织与损伤的关系及其多变性、多态性。熟悉钝器伤、锐器伤、火器伤基本形态，分类及主要特征。掌握损伤鉴定基本内容、评定与运用损伤鉴定结论的知识。第六节颅脑损伤一、概念颅脑损伤是指外力作用，形成头皮、颅骨、脑膜、颅内血管、脑实质损伤、功能障碍的总称。•仅头皮和颅骨损伤而没有颅内损伤和脑神经障碍症状的，不用颅脑损伤这名词。颅脑损伤颅脑损伤分类颅伤脑伤并发后遗症头皮损伤擦伤挫伤裂伤撕脱伤血肿头皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿颅骨损伤颅盖骨骨折颅骨压痕和擦痕颅骨砍削创线形骨折凹陷骨折粉碎骨折穿孔骨折颅底骨折单盖对纯底冲颅联性底合骨骨骨折折折崩裂骨折原发性脑损伤继发性脑损伤脑振荡脑挫裂伤弥漫性轴索损伤原发性脑干损伤颅内血肿脑水肿、脑肿胀脑疝硬膜外硬膜下脑内枕小大骨脑脑大裂廉孔孔下疝疝疝颅骨缺损植物生存状态外伤性脑脊液漏外伤后颅骨骨髓炎外伤性癫痫外伤后颅内脓肿外伤性脑积水头部正常结构•二、头皮损伤•(一)头皮结构的特殊性•颅盖部软组织一般统称头皮，共五层１、皮层：厚而致密，血管丰富，除额外，毛发丛生，伸缩性小。２、皮下层：为很短的纤维束纵形排成格，其间填满脂肪，伸缩性更差，抗压抗拉能力低。３、帽状腱膜：紧贴皮下层的是一层很薄由致密结缔组织构成较坚韧的膜，像帽子一样盖在头顶，称帽状腱膜。４、蜂窝组织层：该膜下是一层很疏松的纤维，松似蜂窝，称蜂窝组织层，有丰富的血管穿行。因与颅骨连系不紧密，故头皮可移动。５、颅骨表面的纤维膜，很薄，与颅骨连系紧密。•(二)头皮损伤的特点•1．易破裂。•2．流血多。•3．易剥离。•4．重复打击时，头皮易挫碎脱落，出现头皮缺损，还有可能粘附在致伤物上。•5．可形成孔状创，创内整块头皮陷入颅腔。•6．头皮创伤容易愈合，形成的疤痕较小，甚至很不明显。•(三)头皮损伤的表现及法医学意义•1．头皮擦伤意义：反映外力作用方向•2．头皮挫伤皮内和皮下层受伤，损伤局部肿胀、压痛、瘀血，不形成血肿意义：帮助推断致伤物•3．头皮裂伤头皮组织连续性中断特征：锐器所致——创口规则、边缘整齐、较清洁、类型单一钝器所致——创口不规则、边缘不齐、常伴有挫伤和擦伤意义：帮助致伤物推断4．头皮血肿①头皮下血肿：范围较小，中央较软而周边较硬具有凹陷感，需与凹陷性颅骨骨折鉴别。②帽状腱膜下血肿：范围广泛，波动感明显，跨越骨缝。③骨膜下血肿：局限在某一颅骨表面，常伴颅骨骨折。意义：帮助致伤物和暴力大小推断。5．头皮撕脱伤特点：头皮全层从帽状腱膜或骨膜下广泛撕脱，可伴休克(失血、疼痛)。意义：帮助受伤机制和暴力大小推断—牵拉伤，强暴力。头部中空性皮下出血头皮及帽状腱膜下出血骨膜下出血颞肌出血▼▼▼▼右顶部挫裂创头皮撕脱颜面部挫裂创三、颅骨损伤•(一)颅骨结构特点与损伤关系颅骨骨板为三层，外骨板、内骨板、板障。外骨板较内骨板厚，坚韧，弹性也较好，板障是内外板之弹性变形的缓冲区•1．颅盖传力性能好。•2．容易产生整体变形。•3．局部受冲击变形。•4．骨缝破裂。(二)颅骨损伤的类型•1．骨面擦伤：•2．线形骨折：•3．凹陷性骨折：•4．孔状骨折：•5．粉碎骨折：颅骨损伤颅骨生理结构特点骨面压痕骨内出血削创阶梯状骨折线性骨折舟状凹陷性骨折孔状骨折凹陷性骨折粉碎性骨折内板骨折多次打击颅底骨折(三)颅骨损伤的法医学意义①推断打击点。②推断打击方向。③推断打击次数及其顺序。四、脑损伤•颅腔内有硬脑膜、蛛网膜、软脑膜、脑实质、血管。所谓脑损伤包括上述各组织的损伤。•脑分大脑、小脑、脑干等，似球状，大脑在上面，最大，有左右二个半球，小脑及脑干在后下部，脑干有生命中枢所在，通过枕骨大孔后与颈髓相连。•大脑二个半球及大小脑非联接处有硬脑膜隔开。(一)组织结构特点•1．容积固定，增容增压。颅腔溶剂：1500—1700ml，脑1250-1500ml，血液100ml，脑脊液150ml。空隙占容积的8-10％。小脑以上部位，增加25ml容积，可不产生症状，增加26-50ml半数会出现颅压增高的症状，增加50ml以上，都会出现严重的症状，超过100ml即有立即死亡的可能。小脑以下因有脑干所在，增加少量内容物，如出血、水肿就会出现严重后果，可迅速死亡。•2．整个脑在颅腔内固定较差。受外力作用后，重心转移，会产生加速运动，如摆动、旋转等，致颅内组织损伤。•3．脑组织不可压缩性。脑组织以胶质为主，软而脆，弹性差，有不可压缩的特点。受压可致脑组织变性、软化，功能丧失。•4．脑细胞对氧需求量大。脑重量占体重2％，耗氧量占全身耗氧量的20％。脑出血、水肿，脑血供应受影响，脑细胞缺氧而发生坏死、液化。脑组织的再生能力差，一旦部份液化，就可能留下空腔。形成灶性或全脑功能障碍。(二)脑损伤的原理造成脑损伤的原理复杂，头部受直接与间接暴力作用均可形成脑损伤。1．局部变形造成的损伤2．脑直线加速运动造成的损伤3．直线减速性脑损伤4．对冲性脑损伤5、旋转性脑损伤6、甩鞭式脑损伤7．来自头部以外的暴力造成的脑损伤(三)脑损伤形态及功能障碍1．脑震荡头部受伤后立即发生一过性的意识障碍为主的综合征，称脑震荡医学上诊断脑震荡标准：(1)有头部外伤史，(2)一过性意识障碍，时间短暂，一般不超过15-30分钟。(3)逆行性遗忘。清醒后出现暂时性的忘却受伤当时及受伤以前事件的行为，称逆行性遗忘。2、脑挫裂伤脑挫裂伤可分：轻度、中度、重度轻度脑挫裂伤：一般没有生命危险，预后良好。中度脑挫裂伤：脑神经障碍症状明显，有生命危险，相当一部分治愈，但有些后遗症。重型闹挫裂伤：死亡率高，免于一死者亦留下包括精神障碍、肢体瘫痪等明显的后遗症。3、硬脑膜外血肿颅骨与硬脑膜之间积血。多为脑膜中动脉破裂。血肿形成速度快，体积大，颅压增高，出现压迫症状。常见出现脑疝，若不及时治疗，多因脑功能衰竭而死。硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿蛛网膜下腔出血脑挫伤出血4、硬脑膜下血肿硬脑膜与蛛网膜之间的血肿。是常见颅内出血之一，常与脑挫裂伤同时存在。多见于对冲伤侧。硬膜下血肿直接压迫脑组织，死亡率高。5、蛛网膜下腔出血蛛网膜与脑膜之间出血。严重的脑损伤几乎都有此出血。蛛网膜下腔有脑脊液。一旦出血，脑脊液与血液混在一起向周围扩散，可随脑脊液循环，吸收快。6、脑出血脑实质及脑室出血。可发生在直接打击部位，而对冲性出血更常见。其症状因出血量及部位不同而有很大的差异。第七节交通工具损伤由交通工具造成的损伤，统称交通损伤一、交通事故分类：（一）道路交通事故（二）铁路交通事故（三）水上交通事故（四）民航交通事故（一）道路交通事故目前我国汽车保有量超过3000万辆，还有6000多万辆摩托车，1000多万辆农用车以及800多万辆运输用拖拉机。中国已经步入汽车社会的门槛，但是交通意识和交通道德却还没有建立起来。汽车与行人的矛盾，汽车与道路的矛盾，汽车与环境、资源和能源的矛盾日益突出。中国由于交通事故每年死亡超过10万人，死者大多是年轻人，占全球交通事故死亡人数的五分之一，居世界各国之首。•2002年，我国道路交通事故的数量已突破77．3万宗，死亡10．9万余人，受伤人数56·2万人，直接经济损失33．2亿元。1999年至2001年交通事故的死亡率每年都以11％～13·5％的速度上升。公安部通报了全国道路交通事故情况。2005年1月至4月，全国共发生道路交通事故155453起，造成31068人死亡、158775人受伤，直接财产损失6.5亿元。在有些城市因交通事故死亡的人数在死亡谱中排在前列，甚至排在第一、二位。一）机动车交通事故发生原因1．驾驶员的因素主要有：①超速、超载行驶；②违反交通安全操作规程③酒后驾车；④新手驾车或无证驾车；⑤服用违禁药品后驾车。2．车辆因素未按规定对车辆进行定期保养检修，及早排除故障，让车辆“带病”行使；其次是车辆的安全制动系统突发故障。3．道路因素1999年我国有公路135．17万公里，其中事故多发死亡率较高的路段是弯(31．7％)和坡路(25．4％)。其次公路较窄，缺乏中间隔离带，各种车道设计不科学，人车行所引发的事故占很高的比例。此外，道路上设施不完善，标志不明显、照明差也是引发交事故的因素。4．行人与骑自行车人违章我国是人口和自行车大国，人们的交通安全意识差，对遵交通规则的必要性认识不足，任意违反交通法规，随意横穿马路，翻越围栏和隔离带，行走骑行于机动车道上等。此外，行人的年龄，身体状况，饮酒等都对事故发生有影响。5．交通管理二）交通损伤的特点１、损伤重２、开放性损伤与闭合性损伤同时存在３、复合伤多见４、体表损伤形态呈多态性三）损伤种类1、撞击伤2、摔跌伤3、碾压伤4、拖擦伤5、挥鞭样损伤6、烧伤7、爆炸伤1．撞击伤2.碾压伤3．刮擦与拖擦伤轿车和吉普车与成年行人碰撞，车速在30～40km／h时，一般形成连续的典型碰撞三联伤典型保险杠性胫骨损伤四）酒精、药物滥用与交通事故车辆驾驶人员血液或呼气中检出酒精为酒后驾车，每百毫升血液酒精含量大于或等于100毫克的为醉酒驾车。低于100毫克的，为酒后驾车。每百毫升血液酒精含量达到100毫克，基本上相当于一个人喝了三两左右白酒或三瓶啤酒。五）交通工具损伤的检验（一）了解现场情况（二）了解致伤交通工具与人体的接触状况。（三）全面了解损伤形态、部位、程度、预后。1、活体：对未致死亡的轻伤，应借助各种有关的临床手段检查，了解外表及深部伤情。2、尸体：应对尸表、深部、三大腔具体全面检查。二、铁路交通事故损伤•铁路事故损伤(railwayaccidentinjury)是指发生在铁路沿线上与列车有关的事故造成的损伤。•1981年6月6日，印度列车坠车事故，7节车厢掉人20m深的河中，造成2000名旅客死亡，成为世界上最大的一起铁路交通事故损伤一）铁路交通事故损伤的机制与特征1、车外人员的损伤1）撞击伤2）碾轧伤3）摔跌伤2、车内乘员的损伤撞击伤、摔跌伤、挤压伤、砸压伤二）铁路交通事故损伤的法医学鉴定1.卧轨自杀2.他杀后移尸铁路上伪造卧轨自杀三、航空事故损伤1903年12月，人类历史上第一架动力飞机在美国问世。据统计，1980年以前，全世界每年因航空事故死亡的人数约700余人，1980至1990年增至约每年1000余人，而1994年全球仅民用航空飞机失事导致的死亡人数已达1385人。一）航空事故的特点：•①事故死亡率高•②失事原因复杂且多发生在转瞬之间•③损毁程度较其它交通事故大二）航空事故损伤特征1、损伤分布广泛并以复合伤为主2、损伤类型复杂三）航空事故法医学鉴定1、根据现场勘验及尸体检验结果进行个人识别2、个人识别方法洛克比空难洛克比空难1988年12月21日，美国泛美航空公司的一架波音747客机在苏格兰小镇洛克比上空爆炸坠毁，造成机上259人和地面11人丧生。空难发生后，美英两国情报机构组成的调查组立即对空难展开调查，并最终于1990年秋天认定这次空难系利比亚航空公司驻马耳他办事处经理费希迈和利比亚特工阿卜杜勒·迈格拉希所为。次年11月14日，美英两国发表联合声明，要求利比亚交出凶手。利比亚虽然拘留了费希迈和迈格拉希，但拒绝把他们交给美英两国。为了迫使利比亚交出嫌疑人，联合国安理会曾多次通过决议，对利比亚实施包括空中封锁、武器禁运和外交制裁等一系列制裁。1996年，美国又通过达马托法，对在利比亚石油、天然气领域年投资4000万美元以上或违反联合国对利比亚制裁规定的外国公司实行制裁。在国际社会的压力下，利比亚被迫同意交出两名嫌疑人，但同时也提出对两人的审判必须在英美以外的第三国进行。1998年，美、英和荷兰同意在荷兰按苏格兰法律对两名被告进行审理。1999年4月，费希迈和迈格拉希被移交给联合国代表，并前往设在荷兰的苏格兰法庭受审。2001年1月，法庭判处迈格拉希无期徒刑，费希列被无罪释放。2003年9月12日，联合国安理会以13票赞成、2票弃权的表决结果通过第1506号决议，决定解除联合国因1988年洛克比空难和1989年法国联航空难事件而对利比亚实施的长达11年的制裁。第八节火器伤火器伤：火药烧燃产生高压气体