慢性肾衰竭

2020/7/231第八节慢性肾功能衰竭2020/7/232见于各种慢性肾脏疾病的晚期，是各种肾脏疾病进行性发展恶化的最终结局，由于肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留、水电解质紊乱、酸碱平衡失调和全身各系统症状为主要表现的临床综合征。肾功能不全代偿期、肾功能不全失代偿期、肾功能衰竭期（一）定义一、概述（二）分为三个阶段2020/7/233肾功能分期：分期SBUNSCrGFR临床症状代偿期917850(－)(mmol/L)(µmmol/L)(ml/min)失代偿期9~20178~44525~50(±)(氮质血症期)肾功能衰竭期2044525(+)(尿毒症期)尿毒症晚期10(+)2020/7/234二、病因与发病机制（一）病因：●1、原发性肾脏疾病：肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎●2、继发性肾脏疾病：糖尿病肾病、系统性红斑狼疮性肾病、高血压肾小动脉硬化症梗阻性肾病●3、尿路梗阻性肾病：结石、前列腺肥大、神经性膀胱2020/7/235◆1、健存肾单位学说肾单位破坏→健存肾单位代偿→肥大、功能↑→肾单位失代偿、健全肾单位少于一半时→肾衰竭◆2、矫枉失衡学说肾衰时一系列病态→调整（矫枉）→新的失衡。例：肾衰时血P↑→甲旁亢（PTH↑）→血P↓→纤维性骨炎、转移性钙化症、神经系统毒性（二）发病机制2020/7/236◆3、肾小球高灌注、高滤过、高压力（三高）→肾小球肥大、硬化→肾小球内血小板集聚、微血栓形成→蛋白尿致肾小管间质损害（二）发病机制2020/7/237▲（一）代谢产物、毒素积蓄引起的中毒症状各系统症状▲（二）水、电解质、酸碱失衡三、临床表现2020/7/238▲（一）代谢产物、毒素积蓄引起的中毒症状各系统症状1、胃肠道症状：最早、最常见（1）初期表现：食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、厌食、舌和口腔黏膜溃疡、尿臭味（2）晚期：胃肠道炎症、溃疡、出血原因：毒性代谢产物刺激三、临床表现2020/7/239三、临床表现2、血液系统◇（1）贫血（必有症状）→EPO↓→铁、叶酸↓→失血◇（2）出血倾向：皮肤黏膜、消化道出血、月经过多◇（3）WBC异常：2020/7/2310三、临床表现★3、心血管系统：（1）高血压：80%，原因：水钠潴留、肾素活性增高（2）心力衰竭：常见死亡原因（3）尿毒症性心包炎（4）动脉粥样硬化★4、呼吸系统：（1）酸中毒：（2）支气管炎、胸膜炎、尿毒症性肺炎（肺炎胸片示肺门血管淤血、周缘肺野相对清楚，为蝶翼分布）2020/7/2311三、临床表现★5、神经、肌肉系统◆（1）肾衰早期：精神萎靡、疲乏、失眠、注意力不集中◆（2）肾衰后期：性格改变、抑郁、记忆力下降、谵妄、昏迷等◆（3）肾衰晚期：周围神经病变（肢体麻木、烧灼感、疼痛、感觉丧矢、肌无力）2020/7/2312三、临床表现■6、皮肤症状：瘙痒（尿毒素霜、钙盐沉积、PTH↑）■7、肾性骨营养不良○纤维性骨炎：○骨性软化症：○骨质疏松：○骨硬化症：（1）表现为：骨酸痛、行走不便、自发骨折（2）活性VitD3不足、继发性甲状旁腺功能亢进、营养不良2020/7/2313三、临床表现■8、性功能紊乱：■9、代谢紊乱：（1）表现：空腹血糖轻度升高、糖耐量减低、低蛋白血症、负氮平衡（2）原因：尿毒症干扰胰岛素作用■10、继发感染：主要死亡原因之一（1）主要：肺、尿路、皮肤感染（2）原因：免疫功能低下、WBC功能异常有关■11、泌尿系统：早期：多尿、夜尿晚期：少尿、无尿2020/7/2314三、临床表现（二）水、电解质、酸碱失衡▲1、脱水、水肿▲2、高钾、低钾▲3、代钠、▲4、低钙、高磷▲5、酸中毒2020/7/2315四、实验室检查▲1、血常规▲2、尿常规▲3、肾功能检查▲4、B超X线：双肾缩小2020/7/2316五、诊断要点◆1、病史：慢性肾脏病史◆2、临床表现：尿毒症表现◆3、实验室检查：2020/7/2317六、治疗要点（一）治疗原发病和纠正恶化因素（关键）（二）饮食：1、低优质蛋白质好处：BUN↓、尿毒症状减轻、P↓、酸中毒减轻方法：Ccr10-20ml/min0.6g/kg/DCcr20ml/min每日加5克Ccr5ml/min每日共20克食物：限制植物蛋白，60%以上必须是优质蛋白2020/7/2318（二）饮食治疗2、高血压、水肿、尿少：限盐每日液体量=前一天出液量+不显性失水500~600mL3、钾：视尿量定尿量＞1000mL,无需限钾2020/7/2319（三）对症治疗1、纠正水电电解质的平衡失调（1）钙磷代谢：活性VitD3（2）水钠平衡失调：补水（3）高血钾：10%葡萄糖酸钙10mLIV11.2%乳酸钠40~200MLIV5%NaHCO3250MLIVbydrip50%GS200ml+胰岛素16U禁用库存血、禁钾高的食物血透最有效2020/7/2320（三）对症治疗2、心血管系统：（1）高脂血症：氯贝特、胆固醇（2）高血压：（3）心力衰竭：限水、限钠3、血液系统：贫血（1）重组人红细胞生成素（特效药）（2）补充造血原料：铁剂、叶酸（3）严重贫血：新鲜血4、肾性骨病：骨化三醇、甲状旁腺次全切除2020/7/2321（四）并发感染的治疗抗生素提高机体免疫力：2020/7/2322（五）透析疗法血液透析指征：（1）急性肺水肿（2）高钾血症（血清钾＞6.5mmol/L）（3）高分解代谢状态（4）无高分解代谢状态，但无尿2天或少尿4天以上；（5）二氧化碳结合力在13mmol/L以下（6）血BUN在21.4~28.6mmol/l或血肌酐在442Umol/l以上（7）少尿2天以上，并伴有体液过多，如眼结膜水肿，胸腔积液、中心静脉压高于正常，持续呕吐、烦躁或嗜睡、血钾在6mmol/l以上，心电图疑有高钾图形等任何一种情况者。2020/7/2323（六）肾移植HLA配型ABO配型尸体肾移植活体肾移植免疫抑制剂的使用2020/7/2324七、护理诊断1、营养失调：低于机体需要量与限制蛋白质的摄入，消化道功能的紊乱有关2、体液过多：与肾小球的滤过功能降低有关3、活动无耐力：与贫血、水电解质平衡紊乱有关4、有感染的危险：与白细胞功能下降有关5、潜在并发症：出血、心力衰竭、肾性骨病、尿毒症性肺炎6、绝望：与疾病预后不良有关2020/7/2325七、护理措施（一）饮食：1、特别要注意蛋白质的合理摄入，既要防止加重氮质血症，又要防止低蛋白血症和营养不良。根据病人的肾小球滤过率来调整病人的蛋白质的摄入量，而且要求为高生物优质蛋白质。尽量少摄入植物性的蛋白质。每日要供给病人充足的能量，可以使用植物油和食糖。注意供给病人维生素和叶酸的物质。每日入液量按照不显性失水500+前一天的出液量来计算。2、高钾血症：白菜、萝卜、梨、桃子、橘子、香蕉、葡萄、西瓜3、低钙血症：牛奶、钙剂、活性维生素D2020/7/2326七、护理措施（二）病情观察：（1）观察病人的水肿的部位、范围、程度等；每天测量体重；准确记录24小时出入量（2）有无其他体液过多的症状。观察病人的贫血程度，皮肤有无出血点（3）定时测量生命体征（4）神志的观察：注意力不集中，性格改变，抑郁、瞻望、幻觉和昏迷，有无周围神经障碍。（5）严密监测血电解质的变化，尤其是血钾的水平；作好血象的检查，了解病人的血红蛋白、血尿素氮、肌酐和肌酐清除率的测试结果。2020/7/2327七、护理措施（二）病情观察：（6）密切观察高血钾的症状：如脉搏不规则、肌肉无力和心电图的改变；密切观察低钙的症状：如手指麻木、腱反射亢进、抽搐；有无稀释性低钠血症的表现：如恶心呕吐、腹痛意识不清、抽搐（7）有无并发症的发生：感染，心脏和肺部有无异常2020/7/2328