卒中培训

卒中培训（急救）脑梗死CerebralInVfarction脑卒中缺血性脑卒中出血性脑卒中脑梗死脑梗死的临床症状如何快速识别？脑的解剖特点运动感觉思维记忆情感语言自主神经功能听觉平衡视觉脑梗死的临床表现如何快速识别脑梗死FAST脑梗死的临床表现如何快速识别脑梗死脑梗死的临床表现如何快速识别脑梗死脑梗死的临床表现如何快速识别脑梗死脑梗死的临床表现如何快速识别脑梗死脑梗死脑梗死的病理生理为什么要快速识别？脑的生理特点•脑重量=2%人体重量•氧耗量=20%全身氧耗量氧耗水平高脑的生理特点缺乏葡萄糖储备和无氧酵的能力脑梗死的病理生理不可逆性细胞坏死梗死核心区ischemiccore脑梗死的病理生理不可逆性，细胞坏死。可逆性的，功能存活。梗死核心区Ischemiccore缺血半暗带Ischemicpenumbra脑梗死的病理生理治疗时间窗：挽救缺血半暗带脑组织的治疗时间—6小时30分钟3小时6小时Stroke.2006;37:263-266脑梗死发生后，时间就是大脑！美国卒中学会咨询委员会00:00:0100:01:00脑梗死脑梗死的临床特点治疗时间窗6h影像学检查如何快速识别？病例分析：影像学18头颅CT：正常病例分析：多模式磁共振检查右侧大脑中动脉闭塞核心梗死区缺血半暗带Timeisbrain时间=1小时30分突然发病、言语不能、偏侧瘫痪15:00识别转运15:20接诊超早期治疗诊断：脑梗死家120卒中团队影像学治疗15:4016:2016:30脑梗死快速识别超早期治疗？脑梗死超早期溶栓治疗Thrombolysis脑梗死超早期机械取栓急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识，中华神经科杂志.2017,50(3):172-177.•中国的脑卒中发病率排名世界第一GlobalBurdenofDiseaseStudy，TheLancet，2015.10脑卒中流行病学250万12秒21秒3000万每年新发脑卒中的患者约270万每12秒就有一人发生卒中每21秒就有一人死于卒中未来20年，卒中患病人数将增加近4倍Timeisbrain与时间赛跑为生命接力脑梗死卒中患者急救卒中患者来源途径呼救120急诊患者门诊患者院内患者急诊120门诊患者亲缘患者急诊科神经内科神经外科卒中中心工作模式构架图急救120急诊科影像科检验科卒中中心神经内科神经外科神经介入静脉溶栓外科组此构架也主要为我院卒中绿色通道构架卒中中心绿色通道1呼叫与受理1.急诊科、神经内科卒中中心信息沟通专用电话+互联网（目前我院仅能微信群联系）。用于接受急救120、卒中中心、卒中防控网络联系。2统一时钟2.急诊科与卒中中心、急救120转运系统共用统一的时钟系统，从而实现全系统统一的时间标准。来源：2017年急性脑梗死溶栓治疗急诊绿色通道构建专家共识急诊120急诊科卒中防控网络卒中中心卒中中心绿色通道3绿色通道标识给卒中患者佩戴“绿色通道／抢救”字样标识，由医务人员陪护带领患者快速就诊。来源：2017年急性脑梗死溶栓治疗急诊绿色通道构建专家共识4缴费溶栓患者家属优先缴费或者诊间缴费，甚至先治疗后付费；如患者费用不足，即刻申请办理欠费手续，不要因为费用问题延误溶栓治疗。卒中急救1急诊分诊1.急诊分诊工作必须在５min内完成，由急诊分诊护士采用FAST量表对到诊患者进行简单评估，如发现任何一项异常，应考虑为脑卒中，进行快速分诊,给卒中患者佩戴“绿色通道／抢救”字样标识，由医务人员陪护带领患者快速就诊。在2018年急性缺血性脑卒中指南中，除了FAST，还加入了（1）双眼向一侧凝视；(2)单眼或双眼视力丧失或模糊；(3)眩晕伴呕吐；(4)既往少见的严重头痛、呕吐；(5)意识障碍或抽搐。需要考虑到疑似卒中患者，需进一步评估。来源：2017年急性脑梗死溶栓治疗急诊绿色通道构建专家共识中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018卒中急救急诊分诊绿色通道首诊评估一般处理脑CT、检验静脉溶栓组静脉溶栓血管内治疗血管内治疗卒中中心急救组静脉溶栓组神经介入组卒中急救2急诊分诊1.急诊分诊工作必须在５min内完成，由急诊分诊护士采用FAST量表对到诊患者进行简单评估，如发现任何一项异常，应考虑为脑卒中，进行快速分诊,给卒中患者佩戴“绿色通道／抢救”字样标识，由医务人员陪护带领患者快速就诊。在2018年急性缺血性脑卒中指南中，除了FAST，还加入了（1）双眼向一侧凝视；(2)单眼或双眼视力丧失或模糊；(3)眩晕伴呕吐；(4)既往少见的严重头痛、呕吐；(5)意识障碍或抽搐。需要考虑到疑似卒中患者，需进一步评估。来源：2017年急性脑梗死溶栓治疗急诊绿色通道构建专家共识中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018卒中急救2快速诊断与评估急诊首诊医生对急性脑梗死患者的诊断及评估工作。快速诊断：：(1)急性起病；(2)局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损；(3)症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24h以上（当缺乏影像学责任病灶时）；(4)排除非血管性病因（脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变）(5)脑CT／MRI排除脑出血。院前急救2快速诊断与评估急诊首诊医生对急性脑梗死患者的诊断及评估工作。病史采集体格检查3.气道保护和呼吸支持●患者出现卒中症状的时间●已知的患者最后正常的时间（觉醒后卒中、意识不清等）●其他病史采集包括神经症状发生及进展特征、血管及心脏病危险因素、用药史、药物滥用、痫性发作、感染、创伤、肿瘤、风湿免疫及妊娠史等。●体格检查：评估气道、呼吸及循环功能。立即进行一般体格检查和。●神经系统体格检查●及时清除呼吸道分泌物,保持气道通畅。●通常给予吸氧以保证血氧饱和度在94%以上,但不建议给无低氧血症者吸氧。卒中急救2快速诊断与评估急诊首诊医生对急性脑梗死患者的诊断及评估工作。诊断病情评估3.气道保护和呼吸支持●患者出现持续性的局灶神经功能缺损，排外非血管原因。●脑CT排除出血。●美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）●及时清除呼吸道分泌物,保持气道通畅。●通常给予吸氧以保证血氧饱和度在94%以上,但不建议给无低氧血症者吸氧。卒中急救3一般处理主要包括检验检查、气道保护、呼吸支持、检测血糖、心电图检查及监测生命体征等。同时建立静脉通道（留置针）,必要时给予吸氧。快速血糖检测●低血糖会导致类卒中样发病。●对于血糖低于3.3mmol/L的患者给予葡萄糖口服或注射。颅脑CT、快速血糖监测结果是静脉溶栓前唯一需要知晓的检查检验项目。其余项目结果无需等待。1.检验检查项目●颅脑CT、常规心电图检查。即时快速血糖检测。●推荐急诊血常规+血型、凝血功能、血糖+肾功能+电解质。（急诊血常规、血生化、凝血六项）脑CT卒中急救3一般处理主要包括检验检查、气道保护、呼吸支持、检测血糖、心电图检查及监测生命体征等。2.循环系统监测与血压控制(1)需静脉溶栓、血管内治疗患者必须将血压控制于180/100mmHg。(2)缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。血压持续升高至收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，建议使用微量输液泵给予降血压药，避免使用引起血压急剧下降的药物。卒中急救3一般处理主要包括检验检查、气道保护、呼吸支持、检测血糖、心电图检查及监测生命体征等。4.体温控制（1）对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗感染治疗。(2)对体温38℃的患者应给予退热措施。3.心脏监测(1)常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h，以便于及早发现房颤等心脏疾患。(2)避免或慎用增加心脏负担的药物。卒中急救3一般处理主要包括检验检查、气道保护、呼吸支持、检测血糖、心电图检查及监测生命体征等。5.血糖(1)血糖超过10mmol／L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，可将高血糖患者血糖控制在7.8～10mmol／L。(2)对于血糖低于3.3mmol/L的患者给予葡萄糖口服或注射。卒中急救4溶栓评估主要包括收集患者各项数据后评估能否静脉溶栓治疗。来源：中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018阿替普酶使用阿替普酶的静脉溶栓时间窗为3-4.5小时其中3小时内与4.5小时内的相对禁忌症不相同。尿激酶使用尿激酶的静脉溶栓时间窗为6小时卒中急救4溶栓评估主要包括收集患者各项数据后评估能否静脉溶栓治疗。13小时内适应症来源：中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018卒中急救3小时内禁忌症（17条）来源：中国急性缺血性脑卒中诊治指南20182018变化1颅内出血（包括脑实质出血、蛛血、硬膜下出血等）无2既往颅内出血病史无3近3月有严重头颅外伤史及卒中史无4颅内肿瘤、颅内巨大动脉瘤取消了动静脉畸形，放宽对动脉瘤限制5近3月有颅内或椎管内手术限宽至3月卒中急救3小时内禁忌症（17条）来源：中国急性缺血性脑卒中诊治指南20182018变化6近2周内有大型外科手术增加7近三周内有胃肠或泌尿系出血增加8活动性内脏出血减少（限制减少至内脏）9主动脉弓夹层增加10近1周内有在不易压迫止血的动脉穿刺相同卒中急救3小时内禁忌症（17条）来源：中国急性缺血性脑卒中诊治指南20182018变化11血压升高（180/100mmHg）相同12急性出血倾向血小板（100）相同1324小时内接受肝素治疗减少（限制减少至24小时）14口服抗凝剂INR1.7或PT15s相同1548小时内使用凝血酶或Xa因子抑制剂并致实验室指标异常（APTT、INR、TT等）限制减少至48小时卒中急救3小时内禁忌症（17条）来源：中国急性缺血性脑卒中诊治指南20182018变化16血糖2.8mmol/L或22.2mmol/L限制增加17颅内CT提示多叶梗死（1/3大脑半球）相同在临床工作中，阿替普酶静脉溶栓适应症尚不可能包括所有情况，原则上无禁忌证均可接受阿替普酶静脉溶栓治疗，不过由于患者情况各异，需结合患者情况个体化考虑。卒中急救4溶栓评估主要包括收集患者各项数据后评估能否静脉溶栓治疗。来源：中国急性缺血性脑卒中诊治指南20182018年指南指出（原文）-严格意义上类卒中患者不应接受静脉溶栓治疗。但对于短时间内难以明确诊断的患者，是否进行静脉溶栓治疗需根据患者情况个体化决定。类卒中患者接受阿替普酶静脉溶栓治疗发生症状性脑出血的风险较低，在排除了禁忌症后可对疑似缺血性脑卒中患者尽早启动治疗流程，避免由于安排其他诊断性检查延误治疗，但应注意与患者及家属沟通，交代治疗或不治疗的利弊，如发现证据不支持缺血性卒中的诊断，则应立即停止溶栓治疗。卒中急救01良好的科室间的协作关系，第一时间完成颅脑CT及急诊血。02首诊医师熟练的卒中评估流程。03卒中医护团队熟练的治疗及监护流程。04严苛认识到时间就是大脑的意识。卒中急救4血管内治疗评估主要包括收集患者各项数据后评估能否血管内治疗。来源：中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018血管内治疗血管内机械取栓血管内血栓抽吸技术动脉溶栓可对静脉溶栓血管未再通患者进行桥接血管内治疗卒中急救4血管内治疗评估主要包括收集患者各项数据后评估能否血管内治疗。来源：中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018适应证1．年龄在18岁以上。2．大血管闭塞卒中患者应尽早实施血管内介入治疗。●前循环闭塞发病6h以内，推荐血管介入治疗；●前循环闭塞发病在6～24h，经过严格的影像学筛选，推荐血管介入治疗；●后循环大血管闭塞发病在24h以内，可行血管介人治疗。3．CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血。4．急性缺血性脑卒中，影像学检查证实为大血管闭塞。5．患者或法定代理人签署知情同意书。卒中急救4血管内治疗评估主要包括收集患者各项数据后评估能否血管内治疗。来源：急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识(2018)●前循环闭塞发病在6～24h，经过严格的影像学筛选，推荐血管介入治疗。