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腹膜透析患者的容量管理目录•容量平衡的重要性•容量超负荷的原因•容量超负荷的评估•控制容量负荷的对策60%细胞内液40%细胞外液20%血浆5%组织间液15%体液的容量及分布为什么需要关注容量问题•长期容量高负荷导致左室肥厚、高血压、心力衰竭等心血管系统并发症•长期容量高负荷导致营养不良•液体和钠的清除不良是PD患者死亡的独立危险因素•透析充分性不仅仅包括小分子溶质的清除，还包括患者的容量平衡•PD技术失败的发生多与难治性容量相关并发症有关，尤其当RRF减退或消失后CAPD患者降压药物的应用目录•容量平衡的重要性•容量超负荷的原因•容量超负荷的评估•控制容量负荷的对策液体超负荷定义是多种因素产生的无法保持目标体重和无水肿状态的临床综合征。理想体重（目标体重）：即患者处于正常血压，正常心脏大小，并没有水肿状态下的体重。建议当患者出现水负荷问题，先考虑“周边”因素，最终考虑处方问题可逆因素分类和病因容量超负荷的原因残余肾功能的下降和丧失残余肾功能（RRF）:是指肾组织受损后尚健存肾组织的滤过功能和内分泌功能。GFR2ml/min的腹膜透析患者容量负荷明显重于GFR2ml/min的患者，RRF与左心室肥大(LVH)及细胞外容积比率（ECV）也呈明显负相关容量超负荷的原因置管后较早移位多与手术细节掌握不好有关也可由于结肠蠕动或大网膜牵拉造成迟发移位也发生于感染后大网膜包裹、牵拉所致导管功能不良导管移位机械原因容量超负荷的原因•临床表现–腹膜透析进液顺畅，流出液量减少、流速减慢或停止•辅助检查：–X-摄片显示腹膜透析导管移位导管移位-诊断导管移位-预防•术前保持大便通畅，排空膀胱•避免电解质紊乱导致肠蠕动异常•积极治疗慢性肠炎，及时纠正肠功能紊乱•术中的细节（切口位置，顺应腹透管自然方向等）•术后多食用蔬菜，多活动，保持大便通畅•避免导致腹腔压力增高的因素，如长时间下蹲或剧烈咳嗽、喷嚏等导管功能不良导管堵塞机械原因容量超负荷的原因腹膜透析导管堵塞——治疗生理盐水50ml快速、加压推入导管进液时挤压腹透袋，加压入液轻泻剂，加强活动积极治疗腹膜炎尿激酶封管，肝素盐水冲管内科保守治疗无效者可考虑手术处理：如切除部分网膜胸腹瘘机械原因容量超负荷的原因原因不明原因膈肌存在先天性或获得性性缺陷淋巴管的胸腹腔交通胸腹瘘——诊断•临床表现–胸闷–超滤不足–单侧胸腔积液，多位右侧•多发生在术后1年内•胸水生化与腹透液基本相同；美兰试验；腹膜腔造影胸腹瘘——防治•暂停腹透，血透过渡或改血透•低剂量非卧位IPD•避免增加腹部压力的动作•手术胸腔镜修补原因手术时荷包结扎不紧腹膜存在先天性或后天性缺陷合并有导致腹腔压力增高的因素腹壁渗漏机械原因容量超负荷的原因腹壁渗漏——诊断•临床表现–腹壁水肿或皮下积液，外阴水肿，假疝–超滤不足–站立时体检腹壁不对称•腹壁渗漏可发生在早期，也可发生在晚期（隧道隐性感染内CUFF分离，导管破损）•腹部CT（腹膜腔造影）和/或磁共振腹壁渗漏——防治•手术时荷包结扎紧密•置管后休息1-2周开始透析。如期间必须透析，小剂量半卧位腹膜透析•避免长时间做咳嗽、负重、屏气等增加腹部压力的动作•外科修补•暂停腹透，血透过渡或改血透容量超负荷的原因饮食不当——水、盐摄入过多容量超负荷的原因其他——依从性差、血糖等依从性差自行减少透析次数、留腹时间不当、未及时反馈残肾功能、透析液浓度选择极端血糖控制不佳腹透液与血浆渗透压梯度下降低蛋白血症毛细血管胶体渗透压下降，组织间隙水肿容量超负荷的原因腹透处方调整不及时容量超负荷的原因腹膜超滤能力下降或超滤衰竭影响患者超滤的因素•腹膜转运类型（腹膜平衡试验）•留腹时间•渗透液浓度•渗透液种类腹膜转运类型及特点低转运0.34-0.49低平均转运0.50-0.64高平均转运0.66-0.81高转运0.82-1.03有效表面积少通透性低•葡萄糖吸收缓慢•渗透梯度维持较好•超滤好•溶质清除不充分溶质转运较差超滤较好溶质转运较好超滤较差有效表面积较大通透性较高•溶质清除充分•葡萄糖吸收迅速•渗透梯度较快丧失•液体清除不充分10％53％31%6％不同腹膜转运类型对超滤的影响超滤衰竭•超滤衰竭指液体超负荷同时有相应的超滤不足的表现•目前定义为2L的4.25%腹透液留腹4小时净超滤400ml•发生率随腹透时间的延长而增加–累积发生率1年2.6%，2年9.5%，6年30%I型超滤衰竭（最常见）腹膜高转运特性:•溶质转运快•葡萄糖的吸收快•有效渗透压梯度维持时间缩短长期应用高糖腹透液或反复腹膜炎引起II型超滤衰竭（少见）腹膜有效表面积或通透性严重下降溶质和液体转运均受限见于腹膜硬化、腹膜广泛粘连III型超滤衰竭（少见）腹腔淋巴回吸收增加可与I型超滤衰竭同时存在目前是排除性诊断方法还有学者认为也存在Ⅳ型超滤衰竭（由腹膜水通道蛋白障碍引起）目录•容量平衡的重要性•容量超负荷的原因•容量超负荷的评估•控制容量负荷的对策容量状况的评估方法容量状况的评估方法容量状况的评估方法容量状况的评估方法的不足•水肿-组织间隙中液体容量增长超过正常30%时，才可见显性水肿-不能量化•体重-可用于随访，本身不能反应容量状态-受瘦体重影响•血压-受药物影响-心功能差的患者，容量负荷增加，血压也可能低容量状况的评估方法的不足•心衰-心衰的患者也可能由于单纯心脏泵功能下降所致，不合并全身容量负荷过多•生物学标记物（NT-proBNP）-缺乏适用于终末期肾病患者标准界值-受心室肥厚、药物等因素影响•生物电阻抗（BIA）-不能区分细胞内液及细胞外液，如存在胸、腹水的患者，BIA所测得机体容量状况存在偏差-缺乏标准化容量状况评估的流程临床症状评估可逆因素饮食顺应性差处方问题机械因素培训不足生活方式移位阻塞残肾功能漏液包裹留腹时间腹透液浓度容量状况评估的流程临床症状超滤反应（4.25%2L4h）低转运D/PCr＜0.5高/低平均转运0.81＞D/PCr＞0.5超滤小于400ml透析处方不合适II型超滤衰竭腹腔粘连硬化固有高转运发生腹膜炎机械问题III型超滤衰竭淋巴回吸收高转运D/PCr＞0.81Ⅳ型超滤衰竭水通道蛋白I型超滤衰竭超滤大于400ml重新评估临床情况目录•容量平衡的重要性•容量超负荷的原因•容量超负荷的评估•控制容量负荷的对策控制容量负荷的对策•患者教育、管理•液体管理，控制水盐摄入•保护残肾功能•保护腹膜功能•调整透析处方•控制血糖了解控制水盐的重要性知晓容量超负荷相关并发症的严重性掌握观察容量平衡的方法（血压、体重、水肿）掌握饮食成分及水钠摄入的方法规律随访，定期评估，持续改进患者教育、管理控制容量负荷的对策食物含水量维持目标体重，定期进行容量评估使用利尿剂（尿量＞100ml/d）无高血压者食盐量＜6g/d合并高血压者食盐量＜3g/d液体管理，控制水盐摄入控制容量负荷的对策保护残余肾功能控制容量负荷的对策•积极控制原发病•选用RAS阻滞剂•避免过多、过快超滤•减少腹膜炎发生•避免使用肾毒性药物保护腹膜功能控制容量负荷的对策•减少葡萄糖的暴露•使用生物相容性腹透液•减少腹膜炎发生•药物干预：ACEI/ARB•有残肾功能者：利尿剂控制容量负荷的对策及时调整透析处方腹膜平衡实验(PET)确定患者的腹膜转运类型选择个体化透析方案残肾功能逐渐调整超滤量固有高转运发生腹膜炎转血透缩短留腹时间增加透析次数增加透析液浓度艾考糊精透析液APD/NIPD高转运D/PCr＞0.81治疗腹膜炎I型超滤衰竭根据腹膜转运功能调整方案透析方案不合理联合血透或转血透调整透析方案II型超滤衰竭腹腔粘连硬化根据腹膜转运功能调整方案低转运D/PCr＜0.5III型超滤衰竭淋巴回吸收增加Ⅳ型超滤衰竭水通道蛋白障碍积极纠正增加透析剂量增加透析浓度改血透高/低平均转运0.81＞D/PCr＞0.5艾考糊精透析液改血透机械因素根据腹膜转运功能调整方案控制血糖控制容量负荷的对策•超滤依靠腹腔和血液中葡萄糖浓度梯度•血糖高，引起口渴•糖化血红蛋白：≤7.0%小结容量超负荷：腹透患者常见的临床问题•发生率高•并发症多•预后差腹膜透析患者容量状况的原因及评估•可逆性因素•腹膜功能•评估指标多样，联合应用，无金标准容量超负荷和超滤衰竭的处理•预防和治疗并重谢谢大家