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肾癌教学查房查房的目标了解肾脏的结构和组成了解肾癌的病因了解肾癌的临床表现了解肾癌的辅助检查以及转移途径了解肾癌的临床分期以及相关治疗了解肾癌的护理措施以及健康教育肾脏肾脏:人或高等动物的主要排泄器官，左右各一，在腰椎骨的两边，由于右侧有实质性器官肝脏占据空间，大多数人左肾位置比右肾稍高。肾也叫腰子。肾脏为暗红色实质性器官，形似蚕豆。肾表面光滑，可分为上、下两端，前、后两面，内、外侧两缘。肾脏组成1、肾门是肾内侧缘中部的凹陷，为肾动脉、肾静脉、肾盂、神经及淋巴管等结构出入的部位。2、肾蒂出入肾门所有的结构被结缔组织包绕称肾蒂。右侧肾蒂较左侧肾蒂长。3、肾窦是肾门向肾实质内凹陷而形成的腔隙。其内含肾小盏、肾大盏、肾盂、肾动脉分支、肾静脉属支、淋巴管、神经和脂肪组织等。肾脏的结构肾脏：肾实质和肾盂组成。肾实质：外层为皮质，内层为髓质。肾单位：是肾脏结构和功能的基本单位。每个肾单位是由肾小体和肾小管组成。肾小体内有个毛细血管团，成为肾小球，肾小球是个血管球，由肾动脉分支形成。肾小球外有肾小囊包绕。肾小管汇成集合管。若集合管汇成乳头管，尿液由此进入肾小盏。肾脏功能1.生成尿液，排泄代谢产物。机体在新陈代谢产物中产生多种废物，绝大部分通过肾小球血滤过，肾小管的分泌，随尿液排除体外。2.维持体液平衡和体内酸碱平衡。肾脏通过肾小球的滤过，肾小管的重吸收及分泌功能，排除体内多余的水分，调节酸碱平衡，维持内环境的稳定。肾脏功能3.内分泌功能可分泌不少激素并销毁许多多肽类激素。肾脏分泌的内分泌激素主要有血管活性激素和肾素、前列腺素、激肽类物质，可以调节血压。参加肾内外血管舒缩的调节；又有活性维生素D3，调节钙磷代谢的作用。肾癌（carcinomaofkidney）又称肾细胞癌，肾腺癌，起源于肾小管上皮细胞，可发生于肾实质的任何部位，但以上、下极为多见，少数侵及全肾；左、右肾发病机会均等，双侧病变占1%-2%。肾癌(RCC)占成人全部恶性肿瘤的2%-3%，占肾脏原发性恶性肿瘤的85%-90%，20%初诊时已有转移，30%术后发生转移，是泌尿系统中第二常见的恶性肿瘤。男女之比约为2：1。肾癌的简介2.肥胖和高血压：高体重和高血压是与男性肾癌发病危险性升高相关的两个独立因素4.放射：长期暴露于某种弱放射源中可能增加患肾癌的风险1.吸烟：大量的观察发现吸烟与肾癌发病相关。3.职业：有报道接触金属·铅的工人、报业印刷工人、焦炭工人、干洗业和石油化工产品工作者肾癌发病和死亡危险性增加。。肾癌发病原因6.食品和药物调查发现高摄入乳制品、动物蛋白、脂肪，低摄入水果、蔬菜是肾癌的危险因素。5.遗传有一些家族内肾癌，在进行染色体检查时发现。肾癌高发生率的人中第三对染色体上有缺陷。肾癌发病原因肾癌的分型透明细胞型颗粒细胞型混合细胞型未分化细胞型肾癌分期Ⅰ期肿瘤位于肾包膜内Ⅱ期肿瘤侵入肾周围脂肪，但仍局限于肾周围筋膜内Ⅲ期Ⅲa期肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉Ⅲb期区域性淋巴结受累Ⅲc期同时累及肾静脉、下腔静脉、淋巴结Ⅳ期Ⅳa期肿瘤侵犯除肾上腺外的邻近器官Ⅳb期肿瘤远处转移肾癌的转移途径1、直接浸润2、淋巴转移：15%-30%可经过淋巴转移。3、血运转移：是肾癌的重要转移途径。肾癌临床表现肾癌患者的主诉和临床表现多变，容易误诊为其他疾病。肾位置隐蔽，与外界主要的联系是尿，因此血尿是发现肾癌最常见的病状，但血尿的出现必须在肿瘤侵入肾盂后方有可能，因此已不是早期病状。多年来，把血尿、疼痛和肿块称为肾癌的“三联征”，大多数病人就诊时已具有1个～2个病状，三联征俱全者占10％左右，很少有可能治愈。肾癌临床表现1.血尿常为无痛性间歇发作肉眼可见全程血尿，间歇期随病变发展而缩短。肾癌出血多时可能伴肾绞痛，常因血块通过输尿管引起。肾癌血尿的血块可能因通过输尿管形成条状。血尿的程度与肾癌体积大小无关。肾癌有时可表现为持久的镜下血尿。2.腰痛腰痛为肾癌另一常见症状，多数为钝痛，局限在腰部，疼痛常因肿块增长充胀肾包膜引起，血块通过输尿管亦可引起腰痛已如前述。肿瘤侵犯周围脏器和腰肌时疼痛较重且为持续性。肾癌临床表现3.肿块肿块亦为常见症状，大约1/3～1/4肾癌患者就诊时可发现肿大的肾脏。肾脏位置较隐蔽，肾癌在达到相当大体积以前肿块很难发现。一般腹部摸到肿块已是晚期症状。4.疼痛疼痛约见于50％的病例，亦是晚期症状，系肾包膜或肾盂为逐渐长大的肿瘤所牵扯，或由于肿瘤侵犯压迫腹后壁结缔组织、肌肉、腰椎或腰神经所致的患侧腰部持久性疼痛。肾癌临床表现5.其他症状不明原因的发热，或刚发觉时已转移，有乏力、体重减轻、食欲不振、贫血、咳嗽和咳血等肺部症状。另外，肾腺癌的作用是由肿瘤内分泌活动而引起的，包括红细胞增多症、高血压、低血压、高钙血症，发热综合症。虽然这些全身性、中毒性和内分泌的作用是非特殊性的，但约30％的病人首先有许多混合的表现。因而是有价值的线索，这种发现考虑为肿瘤的系统作用。辅助检查B超检查随着灰阶图像及彩色多普勒技术的不断发展，超声对小肾癌的诊断水平明显提高B超作为肾癌诊断的首选影像学检查CT检查目前CT扫描是检出和定性诊断小肾癌的最佳方法磁共振检查(MRI)MRI对小肾癌的诊断并不优于CT检查，但没有X线辐射及对比剂过敏，对软组织的分辨率高，可鉴别高密度囊肿与肾癌，对病理组织学亚型的定性有一定的优势，因此是肾功能不全、造影剂过敏患者可选择的影像学诊断手段。对于增强CT难以诊断的小肾肿块，应用更敏感的脂肪抑制动态增强MRI具有鉴别诊断意义肾癌治疗1.手术治疗根治性肾切除整个肾脏，肾上腺和肾脏周围的脂肪组织都切除，病人只能靠一个肾脏来过滤尿液。肾部分切除术切除含有肿瘤部分肾脏组织腹腔镜肾切除术这种治疗方式的优点包括：较短的住院时间，恢复快，术后疼痛减少。肾癌治疗2.肾动脉栓塞术是指通过经皮穿刺选择性肾动脉插管，注入栓塞物质，使动脉闭塞。主要作用：①栓塞后肿瘤发生广泛坏死，肿瘤缩小，为手术创造条件，使术中出血少，容易分离肿瘤和缩短手术时间；②减少肿瘤细胞播散；③对于难以切除的巨大肿瘤，栓塞后可以增加手术切除的机会；④姑息性栓塞治疗，可控制和缓解患者的症状；⑤激活宿主的免疫机制等。栓塞术还可用于治疗肾癌的大出血。选择性栓塞肾动脉，是一种损伤小的治疗方法。由于栓塞治疗的疗效80%是栓塞作用，而肾癌对化疗不敏感，化疗药物的副作用大，肾癌介入宜慎用化疗药物。肾癌的治疗3、其它治疗（1）免疫治疗和生物治疗：非特异性免疫方面最常用的是卡介苗，它虽无直接抗肿瘤作用，但可通过免疫活性细胞来扩大细胞及抗体免疫反应的效应，以增强宿主抗肿瘤能力。（2）激素治疗：肾癌对激素有明显的依赖性，近年来的研究结果提示正常肾和肾癌组织中含有雄激素和孕激素受体，以及对黄体酮和睾丸酮抑制肿瘤生长的实验观察，导致了激素在肾癌治疗中的应用。激素对晚期肾癌患者能减轻症状和延长生存期方面确有较好的疗效，这可能与激素受体有关。常用的激素有：①安宫黄体酮；②羟基孕酮③；丙酸睾丸酮；④强的松龙。激素疗法不良反应少，首选药物是安宫黄体酮。肾癌的治疗3）化学治疗：肾癌化疗的效果较差，常用的化疗药物有：优福定（UFT）、博来霉素（BLM）、阿霉素（ADM）、5-氟尿嘧啶（5-FU）、环磷酰胺（CTX）和顺铂（DDP）等。4）放射治疗：放射对肾细胞癌的治疗作用尚不肯定，目前主要作为手术前、后的辅助治疗。病人介绍14床女沈开芬62岁左肾癌伴脑肝肺骨多发转移可能11月30日入院住院号：201326296入院时生命体征：T37.1℃P103次／分R19次／分BP123／77mmhg简要病情现病史：患者发现全身多发转移癌2周余，左股骨骨折术后一周余入院，入院后查头胸腹CT提示全身多发转移癌，患者免疫组化标记（IHC-130207):EMA阴性，CEA阴性,CK阳性，VImentin阴性，CD10阴性，现入我科行中药扶正抗肿瘤，活血化瘀对症支持治疗。护理诊断1.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关2.自理能力缺陷与骨折术后有关3.知识缺乏缺乏疾病相关知识4.体温过高与肺部感染有关5.潜在并发症：下肢静脉血栓与下肢骨折长期卧床有关6.焦虑与长期卧床及病情加重有关护理措施1.皮肤完整性受损危险的护理增加营养，多食高蛋白，高维生素高钙的食物。保持床单位清洁干燥Q2H按时翻身勤观察，加强交班。护理措施2.自理能力缺陷的护理鼓励患者加强康复锻炼加强巡视，协助患者与患者家属沟通，帮助患者日常生活活动。护理措施3、知识缺乏向患者讲解疾病的相关知识，多介绍些成功的病例，帮助其树立战胜疾病的信心。做好心理护理以及健康宣教。向患者讲解长期卧床的并发症，鼓励康复训练4.体温过高的护理措施1.降温物理降温和药物降温2.休息高热时卧床休息，减少机体的能力消耗3.饮食鼓励饮水，2500-3000ml，食物应清淡易消化4.保持清洁和舒适做好口腔护理，加强皮肤护理5.安全护理加床栏,避免高热时躁动6.心理护理关心病人,耐心解释高热带来的不适,满足病人的需要7.加强观察Q4H监测体温8.健康教育指导正确的物理降温方法和监测体温护理措施5.防止下肢静脉血栓的护理鼓励患者多做促进末肢循环的动作，促进下肢循环遵医嘱于活血化瘀的药物观察患者下肢血运，以及足背动脉搏动情况护理措施6、焦虑与患者多沟通，了解患者的心理状态，倾听患者的心理感受，允许患者有适量的情绪宣泄，以防恶劣情绪的爆发影响身体健康。创造安静舒适的病房环境，鼓励患者与外界交流。教会病人适当的转移注意力，比如做些喜欢的事，下棋、看报纸、听音乐。做好保护性工作，防止患者自杀。健康教育1、指导患者掌握合理营养的饮食要求，以清淡、低盐、低脂、优质蛋白、低糖、多维生素为主，食物要合理加工与烹饪，养成良好的饮食习惯。2、3个月内以少量的有氧运动为宜，运动15～30分钟/次，1～2次/日，并循序渐进逐渐加量至机体能耐受。3、80%男性患者有吸烟饮酒习惯，应劝其戒烟限酒。导患者培养积极乐观的情绪和人生观，树立战胜疾病的信心。4、避免使用肾毒性药物，同时主动配合免疫调节药物的治疗以降低肿瘤的复发和延长生命。5、注意天气变化，预防感冒，术后定期到院复查肾功能及B超，了解肾脏情况。