搜索
-1-外科学基础第二章无菌术1.无菌术（名解）：是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，包括灭菌，消毒法，操作规则及管理制度。是临床医学的基本操作规范。2.常用消毒方法（大题）①高压蒸汽灭菌法（是目前医院内应用最多的灭菌法，效果很可靠）为保障效果，规定：a.灭菌包裹体积上限：长40cm、宽30cm、高30cmb.包扎不能过紧，不用绳扎c.灭菌室内物品不宜排得过密d.预置专用的包内及包外灭菌指示纸带f.已灭菌的物品应注明有效日期，通常为两周②化学气体灭菌法③煮沸法④药液浸泡法⑤干热灭菌法⑥电离辐射法第三章外科病人的体液和酸碱平衡失调第二节体液代谢的失调1.细胞外液中最主要的阳离子是Na+，主要的阴离子是Cl-、HCO3-和蛋白质细胞內液中主要的阳离子是K+和Mg2+，主要的阴离子是HPO42-和蛋白质2.体液平衡失调的表现：容量失调、浓度失调和成分失调。容量失调：指等渗性体液的减少或增加，只引起细胞外液量的变化，而细胞內液容量无明显改变。（等渗性缺水）浓度失调：指细胞外液中的水分有增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生改变，也即渗透压发生改变。（低钠血症或高钠血症）成分失调：细胞外液中其他离子的浓度改变虽也能产生各自的病理生理影响，但因渗透微粒的数量小，不会造成对细胞外液渗透压的明显影响，仅造成成分失调，如低钾血症或高钾血症。广义上也包括酸中毒或碱中毒。3.水和钠的代谢紊乱★（填空）①等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水。这种缺水在外科病人最易发生，此时水和钠成比例地丧失，因此血清那仍在正常范围，细胞外液的渗透压也可保持正常。但细胞外液量（包括循环血量）迅速减少。【病因】a.消化液的急性丧失-2-b.体液丧失在感染区或软组织内【临床表现】恶心、厌食、乏力、少尿，但不口渴。体液丧失达到体重的6%~7%时（相当于丧失细胞外液的30%~35%）休克【诊断】病史、临床表现、实验室检查【治疗】平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗等渗性缺水比较理想。②低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。此时水和钠同时缺失，但失钠多于缺水，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。【病因】a.胃肠道消化液持续性丢失b.大创面的慢性渗液c.应用排钠利尿剂时，未注意补给适量的钠盐，以致体内缺钠程度多于缺水d.等渗性缺水治疗时补充水分过多【临床表现】低渗性缺水的临床表现随缺钠程度而不同。一般均无口渴感，常见症状有恶心、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无力、起立时容易晕倒。轻度缺钠（钠浓度＜135mmol/L）：疲乏、头晕、手足麻木。尿中Na+减少。中度缺钠（钠浓度＜130mmol/L）：恶心、呕吐、脉搏细速、视力模糊、站立性晕倒。尿量少，几乎不含钠和氯。重度缺钠（钠浓度＜120mmol/L）：病人神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失；出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。【诊断】a.尿液检查：尿比重常在1.010一下，尿Na+和Cl-常明显减少b.血钠测定：血钠浓度低于135mmol/L，表明有低钠血症。【治疗】重度缺钠出现休克者，应先补足血容量，以改善微循环和组织器官的灌注。可用：晶体液（复方乳酸氯化钠溶液、等渗盐水）胶体溶液（羟乙基淀粉、右旋糖酐和血浆）③高渗性缺水又称原发性缺水。虽然水和钠同时丢失，但因缺水更多，故血清钠高于正常范围，细胞外液的渗透压升高。【病因】a.摄入水分不够b.水分丧失过多【临床表现】缺水程度不同，症状亦不同。轻度缺水（缺水量为体重2%~4%）：口渴中度缺水（缺水量为体重4%~6%）：极度口渴。乏力，尿少和尿比重增高，烦躁不安。重度缺水（缺水量为体重超过6%）：躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷【诊断】病史、临床表现、-3-实验室检查：a.尿比重高；b.红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高；c.血钠浓度升高至150mmol/L【治疗】解除病因。高渗性缺水实际上也缺钠，补液后若仍存在酸中毒，酌情补NaHCO3。④水中毒又称稀释性低钠血症。指机体的摄入水总量超过了排出水量，以致水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。【病因】a.各种原因所致的抗利尿激素分泌过多b.肾功能不全，排尿能力下降c.机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液。【临床表现】急性水中毒的发病急骤。慢性水中毒的症状往往被原发疾病的症状所掩盖。【治疗】水中毒一经诊断，应立即停止水分摄入。一般可用渗透性利尿剂，如20%甘露醇或25%山梨醇200ml静脉内快速滴注（20分钟内滴完），也可静脉注射袢利尿剂，呋塞米（速尿）和依他尼酸。4.体内钾的异常★①低钾血症血钾浓度低于3.5mmol/L表示有低钾血症。【病因】a.长期进食不足b.肾排出钾过多c.补液病人长期接受不含钾盐的液体，或经脉营养液中钾盐补充不足d.钾从肾外途径丧失e.钾向组织内转移【临床表现】最早是肌无力，先是四肢软弱无力，以后可延及躯干和呼吸肌，一旦呼吸肌受累，可致呼吸困难或窒息。病人有厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等肠麻痹表现。低钾血症可致代谢性碱中毒，这是由于一方面K+由细胞内移出，与Na+、H+的交换增加（每移出3个K+，即有2个Na+和1个H+移入细胞内），使细胞外液的H+浓度降低；另一方面，远曲肾小管K+、Na+交换减少，Na+、H+交换增加，使排H+增多，这两方面的作用即可使病人发生低钾性碱中毒。【诊断】病史、临床表现、血钾浓度低于3.5mmol/L、心电图检查（辅助）【治疗】补钾②高钾血症血钾浓度超过5.5mmol/L即为高钾血症【病因】a.进入体内（或血液内）的钾量太多b.肾排钾功能减退-4-c.细胞内钾的移出【临床表现】无特异性。神志模糊、肢体无力等。严重者有微循环障碍的临床表现【诊断】有病因，无原发病解释，血钾浓度超过5.5mmol/L、心电图（辅助）【治疗】a.促使K+转入细胞内b.阳离子交换树脂的应用c.透析疗法5.体内钙、镁及磷的异常①体内钙的异常a.低钙血症：可发生在急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、消化道瘘和甲状旁腺功能受损的病人b.高钙血症：多见于甲状旁腺功能亢进症②体内镁的异常a.镁缺乏：饥饿、吸收障碍综合征、长时期的胃肠道消化液丧失（如肠瘘），以及长期静脉输液中不含镁等第三节酸碱平衡失调1.根据酸碱平衡公式，正常动脉血的pH为：pH=6.1+logHCO3-/（0.03*PaCO2）=6.1+log24/（0.03*40）=6.1+log20/1=7.40pH、HCO3-及PaCO2是反映机体酸碱平衡的三大基本要素。HCO3-反映代谢性因素，PaCO2反映呼吸性因素2.代谢性酸中毒是临床上最常见类型的酸碱平衡失调。由于酸性物质的集聚或产生过多，或HCO3-丢失过多，即可引起代谢性酸中毒。【病因】a.碱性物质丢失过多b.酸性物质产生过多c.肾功能不全【临床表现】轻度无反应。重症病人可有疲乏、眩晕、嗜睡，可有感觉迟钝或烦躁。最明显的表现是呼吸变得又深又快，呼吸肌收缩明显。呼出气带酮味。病人面颊潮红，心率加快，血压常偏低。可出现腱反射减弱或消失、神志不清或昏迷。【诊断】代偿期血pH在正常范围，但HCO3-、BE（碱剩余）和PaCO2均有一定程度的降低。【治疗】病因治疗应放在代谢性酸中毒治疗的首位。治疗不宜过快。对血浆HCO3-低于10mmol/L的重症中毒病人，应立即输液和用碱剂进行治疗。-5-3.代谢性碱中毒体内H+丢失或HCO3-增多可引起代谢性碱中毒。【病因】a.胃液丧失过多（外科病人发生代碱最常见原因）b.碱性物质摄入过多c.缺钾d.利尿剂的作用【临床表现】一般无明显症状，有时可有呼吸变浅变慢，或精神神经方面的异常。可以有低钾血症和缺水的临床表现。严重时可因脑和其他器官的代谢障碍而发生昏迷。【诊断】病史（初步诊断）、血气分析（确定诊断及严重程度）【治疗】首先应积极治疗原发疾病。治疗严重碱中毒（血浆HCO3-为45~50mmol/L，pH＞7.65）时，应用稀释盐酸溶液4.呼吸性酸中毒肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2，以致血液PaCO2增高，引起高碳酸血症【病因】全身麻醉过深、镇静剂过量、中枢神经系统损伤、气胸、急性肺水肿和呼吸机使用不当【临床表现】胸闷、呼吸困难、躁动不安等，脑缺氧可致脑水肿、脑疝，甚至呼吸骤停【诊断】病史、血气分析【治疗】治疗原发疾病外，还须采取积极措施改善病人的通气功能。慢性则针对性采取控制感染、扩张小支气管、促进排痰等，可改善换气功能和减轻酸中毒程度5.呼吸性碱中毒：肺泡通气过度，体内生成的CO2排出过多，以致血液PaCO2降低，引起低碳酸血症，血pH上升。【病因】癔症、忧虑、疼痛、发热、创伤、中枢神经系统疾病、低氧血症、肝功能衰竭、呼吸机辅助通气过度等【临床表现】多数病人有呼吸急促。眩晕，手足和口周麻木和针刺感，肌震颤及手足抽搐【诊断】病史和临床表现。此时血pH增高，HCO3-及PaCO2下降【治疗】首先应积极治疗原发疾病。第四章输血（大题）1.输血作为一种替代性治疗，可以补充血容量、改善循环、增加携氧能力，提高血浆蛋白，增进机体免疫力和凝血功能。2.适应症：①大量失血（凡一次失血量低于总血容量的10%即500ml，可通过机体自身组织间液向血液循环的转移而得到代偿；当失血量超过50%且大量输入库存血时，应及时发现特殊成分的缺乏，并补充）-6-②贫血或低蛋白血症③重症感染④凝血异常3.注意事项：①输血前必须仔细核对病人和供血者姓名、血型和交叉配血单，并检查血袋是否渗漏，血液颜色有无异常及保存时间。②除生理盐水，不向血液内加入任何其他药物和溶液，以免产生溶血或凝血③输血时应严密观察病人，询问有无不适症状，检查体温、脉搏、血压及尿液颜色等，发现问题及时处理④输血完毕后仍需要观察病情，及早发现延迟型输血反应。⑤输血后血袋应保留1天，以便必要时化验检查。4.并发症：①发热反应②过敏反应③溶血反应④细菌污染反应⑤循环超负荷⑥输血相关的急性肺损伤⑦输血相关性移植物抗宿主病⑧疾病传染⑨免疫抑制⑩大量输血的影响：a.低体温b.碱中毒c.暂时性低钙血症d.高钾血症5.自体输血收集病人自身血液后在需要时进行回输。①方法及适应症：（填空）a.回收式自体输血：适用于外伤性脾破裂、异位妊娠破裂等造成的腹腔内出血；大血管、心内直视手术及门静脉高压症等手术时的失血回输和术后6h内所引流血液的回输等。b.预存式自体输血：适用于择期手术病人估计术中出血量较大需要输血者。c.稀释式自体输血②禁忌症：a.血液已受胃肠道内容物、消化液或尿液等污染b.血液可能受肿瘤细胞污染c.肝、肾功能不全的病人d.已有严重贫血的病人，不宜用预存式自体输血和稀释式自体输血e.有脓毒症或菌血症的病人f.胸、腹腔开放性损伤超过4h或血液在体腔内存留过久者-7-6.血液成分制品①血细胞成分：红细胞（浓缩RBC、洗涤RBC、冰冻RBC、去白细胞RBC）白细胞（浓缩WBC，输注后并发症多，现已较少应用）血小板制剂②血浆成分（填空）：新鲜冰冻血浆（FFP）、冰冻血浆（FP）、冷沉淀③血浆蛋白成分：白蛋白制剂、免疫球蛋白、浓缩凝血因子7.血浆代用品（名解）又称血浆增量剂，是经天然加工或合成的高分子物质制成的胶体溶液，可以代替血浆以扩充血容量。包括右旋糖酐、羟乙基淀粉（HES）、明胶类代血浆。第五章外科休克1.概论休克（名解）是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种疾病引起的综合症。【分类】（填空）低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性（低血容量性、感染性外科常见）【病理生理】①微循环的变化a.微循环收缩期：微循环内因前括约肌收缩而致“只出不进”，血量减少，组织仍处于低灌注、缺氧状态b.微循环扩张期：微循环内“只进不出”，血液滞留、毛细血管网内静水压升高、通透性增强致血浆外渗、血液浓缩和血液粘稠度增加，于是进一步降低回心血，致心排出量继续下降，心、脑器官灌注不足，休克加重而进入抑制期。c.微循环衰竭期：若病情继续发展则进入不可逆性休克。微循环内血液高凝，甚至引起DIC②代谢改变a.无氧代谢引起代谢性酸中毒b.能量代谢障碍③炎症介