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围手术期抗菌药物的合理使用围手术期怎样合理使用抗菌药物问题医嘱举例小结主要内容2CompanyLogo抗菌药物合理使用的依据《抗菌药物临床应用指导原则》2004年8月19日发布《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》2004年发布《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发〔2009〕38号》2009年3月23日《医院处方点评管理规范》“对抗菌药物进行专项点评”2010年2月10日发布《卫生部办公厅“关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知”(卫办医政发〔2011〕56号）》2011年4月18日发布3CompanyLogo一.围手术期怎样合理使用抗菌药物——医生的困惑围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？怎样减少SSI？什么情况下需要预防用抗菌药物？怎样选择预防用抗菌药物？什么时候开始用药？预防用药要用多长时间？4CompanyLogo围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？预防用药目的：是预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)SSI:围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口浅部或切口深部或器官或腔隙的感染《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》5CompanyLogoSSI诊断标准《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》切口浅部感染术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：1．切口浅层有脓性分泌物2．切口浅层分泌物培养出细菌3．具有下列症状体征之一：疼痛或压痛、肿胀、红热、因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染切口深部感染术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染：1.从切口深部流脓2.切口深部自行裂开或由医师主动打开：①体温38℃；②局部疼痛或压痛3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染器官／腔隙感染术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理：1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿6CompanyLogoSSI延长住院时间、增加住院费用作者报告时间增加住院时间（d）增加费用Cruse198010$2000Martone19927.2$3152杨武199817.82¥3232刘一新200210¥3368黎沾良200315¥11767CompanyLogo医生的困惑围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？怎样减少SSI？什么情况下需要预防用抗菌药物？怎样选择预防用抗菌药物？什么时候开始用药？预防用药要用多长时间？8CompanyLogo怎样减少SSI？12手术操作围手术期合理预防用抗菌药物9CompanyLogo尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于病人的机会；做好手术前准备工作，使病人处于最佳状态，在毛发稀疏部位无须剃毛,在毛发稠密区应在手术开始前在手术室即时剃毛。——预防SSI的措施术前准备《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》10CompanyLogo术中及术后操作1、严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血；2、可放可不放的引流物尽量不放；能用密闭式引流的不用开放式引流；不起作用的引流物尽早拔除；制定《抗菌药物临床应用指导原则》，纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象，加强围手术期抗菌药物预防应用的管理《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》11CompanyLogo围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？怎样减少SSI？什么情况下需要预防用抗菌药物？怎样选择预防用抗菌药物？什么时候开始用药？预防用药要用多长时间？12CompanyLogo《抗菌药物临床应用指导原则》根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。★切口分类是决定是否需要使用抗菌药物预防感染的重要依据13CompanyLogo1.Ⅰ类(清洁)切口手术应注意严格的无菌技术及细致的手术操作，一般不需预防用药，仅在下列情况时考虑预防用药：（一）手术范围大、持续时间长、污染机会增多；（二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如开颅手术、心脏和大血管手术、脾切除术等；（三）使用人工材料或人工装置的手术，如腹外疝人工材料修补术、人工瓣膜等；（四）有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下、营养不良等；《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》中华医学会外科学分会14CompanyLogo预防性应用抗菌药物的适应证2.Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）3.Ⅳ类切口及严重污染的Ⅲ类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防用药《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》15CompanyLogo各类切口感染率——美国国家科学研究委员会类别标准感染率（%）Ⅰ类(清洁)切口无急性炎症，或者未进入消化道、呼吸道、泌尿生殖道、胆道；未违反无菌操作；创口一期愈合2Ⅱ类(清洁-污染)切口选择性的、可控制的消化道、呼吸道、胆道和泌尿生殖道的开放，并且没有显著的液体溢出；清洁伤口，且为无菌操作10Ⅲ类(污染)切口贯通伤（4h）；较大技术失误；较多液体从消化道溢出；急性、非感染性炎症15～20Ⅳ类(脏的）切口贯通伤（4h）；化脓或者脓肿（活动性感染）；内脏手术前穿孔30～4016CompanyLogo全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）17CompanyLogoⅠ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24h卫生部《2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》卫办医政发〔2011〕56号18CompanyLogo围手术期抗菌药物使用率切口2007年2008年2009年2010年2011年我院2011年111家118家121家124家164家Ⅰ类97.396.997.897.088.073%Ⅱ类98.998.998.999.298.9100.0Ⅲ类99.699.6100.0100.0100.0100.0卫生部抗菌药物监测网调查结果我院抽查900份患者病历19CompanyLogo医生的困惑围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？怎样减少SSI？什么情况下需要预防用抗菌药物？怎样选择预防用抗菌药物？什么时候开始用药？预防用药要用多长时间？20CompanyLogo《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》21CompanyLogo《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫办医政发〔2009〕38号1.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。22CompanyLogo《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫办医政发〔2009〕38号23CompanyLogo排序2009年2010年2011年我院2010年1头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛头孢美唑2头孢哌酮舒巴坦左氧氟沙星头孢替安头孢呋辛3左氧氟沙星头孢哌酮舒巴坦左氧氟沙星头孢甲肟4克林霉素头孢唑啉头孢唑林氨曲南5头孢曲松头孢替安克林霉素头孢唑肟6头孢替安克林霉素妥布霉素依替米星7头孢他啶头孢曲松头孢硫咪头孢硫脒8加替沙星青霉素头孢孟多哌拉西林舒巴坦9头孢唑啉奥硝唑头孢哌酮舒巴坦头孢匹胺10头孢唑肟头孢替唑头孢米诺头孢噻肟Ⅰ类切口抗菌药物临床使用前10种排序卫生部抗菌药物监测网调查结果24CompanyLogo医生的困惑围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？怎样减少SSI？什么情况下需要预防用抗菌药物？怎样选择预防用抗菌药物？什么时候开始用药？预防用药要用多长时间？25CompanyLogo什么时候开始预防用药？赶在污染发生之前——未雨绸缪污染→定植→感染抗菌药物×↑√↑↑×26CompanyLogo1.过早给药属无的放矢，应在手术开始前30min—2h开始给药，保证在发生污染前血清及组织中已达有效血药浓度（MIC90）2.应静脉给药，30min滴完3.常用-内酰胺类抗菌药物半衰期为12h，若手术超过３h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次;使用半衰期长的抗菌药物(如头孢曲松)则无须补充给药预防用药时机27CompanyLogo术前大于2小时术前2小时内术后2008年(%)20.936.841.72009年(%)17.333.349.32010年(%)20.630.449.02011年(%)17.839.243.0我院2011年（%）30.5929.4140.0Ⅰ类切口手术病人首次用药时间情况卫生部调查结果√28CompanyLogo医生的困惑围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？怎样减少SSI？什么情况下需要预防用抗菌药物？怎样选择预防用抗菌药物？什么时候开始用药？预防用药要用多长时间？29CompanyLogo北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗菌药物（头孢呋辛）预防Ⅰ类切口手术后感染抗菌药物用药疗程感染发生率头孢呋辛1天0.84%（3/358）头孢呋辛3天2.68%（10/373）头孢呋辛5天3.80%（15/395）卫生部抗菌药物监测网调查结果30CompanyLogo1.择期手术后一般无须长时间使用抗菌药物，如使用也不应超过24h2.择期手术术前1次给药即可，术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果3.若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次到24h,特殊情况到48h4.器官移植病人，术后需用药数天(3-5d)5.严重污染或已有感染或脏器穿孔者（Ⅳ类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗菌药物，不作为预防用药《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》31CompanyLogo短时间预防性应用抗菌药物的优点1.减少毒副作用2.不易诱导产生耐药菌株3.不易引起菌群紊乱4.减轻病人经济负担5.减少工作量32CompanyLogo二.问题医嘱举例1.目的不明2.选药不当3.时机不当4.时间太长（择期术后用药多日）33CompanyLogo1.多种问题存在住院号：254838患者于2011年3月14日18：45行冠状动脉造影术，于3月14日14:15预防用药，给予头孢哌酮他唑巴坦粉针，2.25g，2/日，于3月17日停药，共用3天问题：1.Ⅰ类切口手术抗菌药物选择不当冠状动脉造影术选择1、2代头孢预防用药2.Ⅰ类切口手术用药时机错误预防用药应在术前0.5-2h内（16:45—18:15）3.Ⅰ类切口预防用抗菌药超疗程应在24小时内停药4.头孢哌酮他唑巴坦属于限制类使用，上级医师未签字。34CompanyLogo2、药物选择不当1（206634）：患者行左眼人工晶体置换术，有青霉素过敏史，医嘱选用左氧氟沙星预防用药*《38号》文件规定：喹诺酮类不作为常规预防用药该手术为Ⅰ类切口手术，预防G+感染为主，宜选用克林霉素35CompanyLogo2（270627）：男，22岁，因“扭伤致左膝关节肿胀、疼痛、活动受限2月”，于7月18日入院。诊断为：左膝关节扭伤手术：经关节镜膝关节探查术（Ⅰ）（7.21）医嘱：头孢替安皮试（+）依替米星0.2g+0.9%NS250ml，tid36CompanyLogo3、用药时机和疗程1（255748）：患者4月19日择