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肺癌个案护理查房主要内容•1.病情简介•2.体格检查•3.辅助检查•4.护理问题.护理措施,护理评价•5.相关知识简介一般情况•姓名：董xx性别：男•年龄：67岁•职业：农民•婚姻：已婚•入院时间：2014.4.3•入院诊断：1.右肺癌并阻塞性肺炎•2.上腔静脉综合征•3.多发性肝癌介入术后•4.胸腔及心包腔积液病情简介•患者董玉田，男性，67岁，因“多发性肝癌4月咳嗽咳痰伴上肢浮肿2月”入院。患者4月前无明显诱因下出现上腹部胀痛，无恶心呕吐，无腹泻，入院诊查，腹部CT示：1.肝多发占位2.少量腹水，在我科诊断为多发性肝癌，介入治疗一次，症状好转后出院，2月前患者出现咳嗽咳痰，伴颜面部及上肢浮肿，胸部CT+上腹部CT平扫示：1.右肺上叶占位性改变，考虑中央型肺癌可能2.慢支、肺气肿，右侧胸腔积液，心包积液3.肝癌碘油栓塞术后改变。在我科按NEP方案化疗一个疗程，现患者仍双上肢水肿，收住我科进一步治疗。病程中夜眠一般，二便无异常。体格检查•神清，精神可，皮肤黏膜无出血及黄染，颜面部及双上肢轻度水肿，腋下可及肿大淋巴结，两下肺叩诊音低、两肺呼吸音粗，可及干湿啰音及哮鸣音。心浊音界稍大，心率88次／分，心音低钝，心律整齐。无病理性杂音。全腹柔软，上腹部压痛(+)、无反跳痛，肝脏于剑突下2指可及，质韧、压痛（+）、肝区叩击痛（+），脾脏:未触及，双肾:未触及，移动性浊音（+），,双下肢无水肿，右下肢化学性损伤，部分结痂，NS（-）。辅助检查•2014.4.3胸部CT+上腹部CT平扫示：•1.右肺上叶占位性改变，考虑中央型肺癌可能•2.慢支、肺气肿，两下肺感染，右侧胸腔积液，心包积液•3.肝癌碘油栓塞术后改变•2014.4.17腰椎MRI平扫•1.L2椎体信号异常，考虑椎体转移瘤可能性大，结合临床。•2.L5-S1椎间盘向椎体周围膨出。诊疗计划•1.完善相关检查。•2.予以化痰、保肝、扶正、利尿及中药抗肿瘤处理。护理诊断•1.疼痛与癌细胞浸润、肿瘤转移,留置胸腔引流管有关有关，表现为胸腰痛。•2.营养失调：低于机体需要量，与癌肿致机体过度消耗，、代谢增加有关。•3.气体交换受损与胸腔积液压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关•4.活动无耐力与长期卧床，机体慢性消耗有关。•5.皮肤完整性受损与上腔静脉综合征双上肢水肿及长期卧床可能发生褥疮有关.•6.预感性悲哀与肿瘤进展、疾病晚期、对治疗丧失信心有关。•7.有废用综合症的危险病人长期卧床处于骨骼、肌肉运动系统功能退化的危险状态，如肌肉萎缩、关节僵直。•8.潜在并发症：感染出血呼吸衰竭1.疼痛与癌细胞浸润、肿瘤转移,留置胸腔引流管有关有关，表现为胸痛，腰痛。•【护理目标】•疼痛有所缓解，生活质量得到改善•护理措施：•1.观察、记录疼痛性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。•2.遵医嘱给予镇痛药，观察并记录用药后效果。•3.调整舒适的体位。•4.指导病人和家属正确使用镇痛药，保护疼痛部位，掌握减轻疼痛的方法。•5.精神安慰和心理疏导，倾听病人的诉说，教会病人转移疼痛注意力的方法和技巧，与病人家属配合做好病人的心理护理，调整病人情绪。•护理评价：•2014.4.2314：00患者住院期间时有胸痛，腰痛，遵医嘱给予镇痛药，用药后疼痛缓解，患者能遵医嘱按时服药。•2014.4.2814:30患者止痛药物按时服用，疼痛症状得到控制。••2.营养失调：低于机体需要量，与癌肿致机体过度消耗，代谢增加有关。•【护理目标】•能摄入足够的营养素。•护理措施：•1、评估：评估病人的饮食习惯、营养状况和饮食摄入的情况，疾病的饮食饮食要求，以制定合理的饮食计划•2、指导进食高蛋白、低盐、低脂、低糖、低热量的清淡饮食，多吃新鲜蔬菜，优质蛋白食物（鸡、鱼和豆类），少量多餐。•3、创造清洁、舒适的进餐环境。•4、有咀嚼困难者给予营养丰富易消化软食，进食宜慢，取半卧位。•5、其他支持疗法：静脉营养，补充氨基酸和脂肪乳。•护理评价：•2014.4.23随着病情加重，患者食欲下降，饮食量减少，遵医嘱通过静脉途径给予静脉营养液输注，补充氨基酸和脂肪乳，满足机体营养代谢需求。•2014.4.2814：00患者近几日饮食较前稍增加。3.气体交换受损与胸腔积液压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关•【护理目标】•患者的呼吸功能基本恢复正常，呼吸功能改善，无气促、发绀等缺氧征象•护理措施：•1.评估记录病人的感觉、呼吸形态、痰及其变化情况•2.保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15~20分钟，并注意保暖。保持室温在18~22℃，湿度在50%~60%。•3、经常检查并协助病人摆好舒适的体位，如半卧位，应注意避免病人翻身滑向床尾。•4.缺氧情况给予中、低流量的持续吸氧当给鼻导管吸氧气时，向病人和解释为什么采用流量给氧•5.减少氧耗注意休息，避免疲劳•6.促进呼吸功能取半卧或患侧卧位，减少胸水对健侧的压迫。做好胸穿的术前、术中和术后护理，监测病人穿刺后的反应，预防并发症的发生。指导腹式呼吸，注意观察病人胸痛及呼吸困难的程度，观察胸穿术后症状是否改善，引流是否通畅，引流液的性质及量并做好护病记录，妥善固定导管，避免扭曲脱出。•护理评价：•患者在2014.4.415：00行胸穿引流术，引流出姜黄色液体800毫升，胸闷气喘呼吸费力症状明显改善。期间4.6，4.10号分别给予两次胸腔注药以减少渗出，后拔管。4.2310：30再次行胸穿引流术引流出黄色液体约50毫升后注入药物，过程顺利，导管妥善固定，未出现堵塞或脱出。•2014.4.2814：30患者4.27号再次给予胸腔注药，现患者自主呼吸平稳，氧气持续低流量吸入中。4.活动无耐力与长期卧床，机体慢性消耗有关。•【护理目标】•活动耐力提高。•护理措施：•1.鼓励病人树立信心，尽可能进行日常生活自理。•2.鼓励病人在能耐受的活动范围内，坚持身体活动。•3.根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗。•4.健康教育：向病人解释饮食的重要性，指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充机体慢性消耗。•护理评价：•2014.4.23随着病情加重，患者卧床时间增加，饮食减少，四肢活动耐力下降。•2014.4.2714：00患者精神状态较前有所好转，能进行一般日常生活自理，如刷牙洗脸进食等。5.皮肤完整性受损与上腔静脉综合征双上肢水肿及长期卧床可能发生褥疮有关.•护理目标：•患者住院期间未发生褥疮.•护理措施：•1.使用压疮危险因素评估表评估皮肤情况•2.气垫床应用，保持床单位整洁、干燥、平整。•3.做好晨晚间护理，定时翻身、叩背、按摩骨突处协作患者轴位翻身，1/2h•4.尽量避免上肢静脉输液，•5.限制钠盐摄入和液体摄入，以减少循环血量，能使水肿减轻。•6.做好病情观察观察颜面部、颈部及上肢肿胀消退的情况及患者皮肤颜色、温湿度、末梢血液循环。•护理评价：•2014.4.2314：30患者颜面部、颈部及上肢肿胀无消退，全身皮肤无褥疮发生，护理措施到位。•2014.4.2814：30患者住院期间未发生褥疮，水肿部位皮肤完整无破损。6.预感性悲哀与肿瘤进展、疾病晚期、对治疗丧失信心有关。护理目标：病人坦然面对病情，接受并积极配合治疗护理措施：1.评估患者悲哀过程的各种反应，如否认、愤怒、协议、抑郁、接受。2.与患者建立融洽关系，倾听并鼓励患者表达感受。3.提供有关健康状况的真实信息。4.鼓励患者进行自我护理，让患者能从容应付力所能及的事，减轻患者的无用感。5.提供舒适环境，减少刺激。护理评价：2014.4.2314：30患者情绪平稳，能积极配合治疗。•2014.4.2714：30患者精神状态较前明显改善。7.有废用综合症的危险病人长期卧床处于骨骼肌肉运动系统功能退化的危险状态，如肌肉萎缩、关节僵直。•护理目标•皮肤/组织完整无损，末梢血液循环良好的，全部活动范围。•护理措施：•1.评估病人引起骨骼、肌肉、运动系统功能退化的危险程度，向病人反复讲解有关废用综合征的不良后果。•2.计划并指导病人主动运动。帮助交换身体姿势，经常从一侧翻向另一侧进行关节活动锻炼，保持正常的体位，防止并发症。•3.经常给病人翻身或改变体位，翻身时注意观察皮肤状况。•4.保证给予良好的清洁卫生护理：皮肤、头发、口腔、会阴护理。•5.必要时按计划给予疼痛控制方法，减轻病人痛苦。•6.经常与病人交谈帮助病人树立信心，并给予必要感官刺激。•护理评价：•2014.4.2714：00患者能在护理人员及家属的帮助下翻身，进行四肢关节的主动运动，经常从一侧翻向另一侧进行关节活动锻炼，虽有肌肉萎缩，但未出现明显关节僵直。8.潜在并发症：感染出血呼吸衰竭•护理目标：•病人的并发症得到及时发现、控制或未发生并发症•护理措施：•1.严格执行无菌操作技术。•2.监测病人病情变化，严格观察与感染相关的早期征象•3.限制探视人数保持病房安静舒适。•4.鼓励病人进食营养丰富的饮食。•5.加强静脉通道及各种形式引流管的护理。•6.向病人讲解导致感染发生的危险因素，指导病人掌握预防感染的措施。•20144.26号出现咯血一次量少,医嘱给与止血药物应用后症状消失,至今未再出现咯血症状.相关知识简介•上腔静脉症候群又称上腔静脉综合征（superiorvenacavalsyndrome，简称SVCS）是一组由于通过上腔静脉回流到右心房的血流部分或完全受阻相互影响所致的症候群，为肿瘤临床上最常见的急症。患者出现急性或亚急性呼吸困难和面颈肿胀。检查可见面颈、上肢和胸部静脉回流受阻，淤血，水肿，进一步发展可导致缺氧和颅内压增高，需要紧急处理以缓解症状。病因•恶性疾病：癌瘤直接浸润和压迫所致的SVCS占90%以上。•支气管肺癌（尤其是小细胞肺癌）：发生率3%—15%，占70%—85%（46%）•恶性淋巴瘤：发生率2%—8%，占10%—15%•胸内转移肿瘤（多为原发于乳房和睾丸的肿瘤）：占3%—7%非恶性疾病•胸骨后甲状腺腺瘤、胸腺瘤及支气管囊肿和结节病等•慢性纤维性纵隔炎•组织胞浆菌病----国外•结核病----国内•放疗后继发•血栓性静脉炎•心内起搏器,深静脉高营养及化疗用的静脉导管,中心静脉导管等•主动脉瘤压迫•50年代前多见,主要为梅毒性病理生理上腔静脉梗阻上腔静脉压升高液体漏出组织水肿脏器受压（吞咽梗阻、呼吸困难等）静脉充盈、怒张缺氧头昏、头痛病因侧支循环建立静脉回流障碍表现1.头颈部及上肢出现非凹陷性浮肿,护肩状水肿及发绀,平卧时加重,坐位或站立时症状减轻或缓解,常伴有头晕、头胀。当阻塞发展迅速时，上述症状加剧，水肿可涉及颜面、颈部，甚至全身，有时还可并发胸腹水及心包积液。2.上腔静脉出现急性阻塞后阻塞部位在奇静脉入口以上者，血流方向正常颈胸部可见静脉怒张。阻塞部位在奇静脉入口以下者，血流方向向下，胸腹壁静脉均可发生曲张。如上腔静脉和奇静脉入口均阻塞时，侧支循环的建立与门静脉相通，则可出现食管、胃底静脉曲张。气管、食管及喉返神经受压表现•咳嗽、呼吸困难、进食不畅、声音嘶哑及Horner综合症•上、下肢静脉压测量：上肢常可达1.6Kpa（正中静脉为0.49—1.47Kpa），下肢正常。•上腔静脉造影---了解阻塞部位及其分支受累的程度和侧支循环情况等。•胸片、CT或MRI：上纵隔（右侧占75%）肿块，纵隔和气管旁淋巴结肿大，胸水（右侧多见）•放射性核素血管造影•内镜：纤支镜、纵隔镜•细胞学或病理学检查：手术活检（锁骨上淋巴结、剖胸探查），痰、支气管镜冲刷物、胸水等细胞学检查辅助检查治疗•一般处理1、病人应卧床，取头高脚低位及给氧，这样可增加静脉回流血量，减轻心脏输出，降低静脉压，减轻颜面及上部躯体水肿，吸氧可缓解暂时性呼吸困难。2、限制钠盐摄入和液体摄入，以减少循环血量，能使水肿减轻。利尿剂的使用可以减轻阻塞所致的上部水肿，缓解症状，如脑水肿。常用速尿20~60mg，静点入壶；20%甘露醇250ml，快速静点，每日1次或3次；双氢克尿塞和安体舒通可配合应用。但一般不鼓励采取脱水以避免引起血栓形成。•3、镇静剂和止痛剂有助于减轻因