冲击波在肌筋膜触发点中的应用

冲击波在肌筋膜触发点中的应用2.肌筋膜触发点的作用及原理3.冲击波与肌筋膜触发点的结合应用什么是冲击波？在自然界，所有的爆发情况都伴有冲击波，冲击波总是在物质膨胀速度变得大于局域声速时发生。冲击波是一种通过振动、高速运动等导致介质极度压缩而聚集产生能量的具有力学特性的声波，会引起介质的压强、温度、密度等物理性质发生跳跃式改变。日常现象超音速飞行的战斗机日常生活中冲击波现象随处可见：超音速飞行的战斗机、雷暴、太阳风、鞭梢甩动的脆响等，最著名的就是核爆炸。一架飞机的速度超过330米/秒，“声屏障”就被打破，同时伴随有一个在大气层传播的冲击波，并产生一个声“爆炸”。冲击波的发现冲击波对人体组织作用的最早报道源于二战时期，当时人们发现深水炸弹可以造成远离爆炸中心的战士死亡，尽管死者外表无任何伤痕，但解剖后发现死者的肺组织受到了严重损害。冲击波的破坏作用一是直接杀伤：即冲击波直接作用与人体所引起的伤害。二是间接杀伤：指冲击波破坏的物体或抛射的物体对人造成的伤害，如建筑物倒塌使人体受到伤害等。冲击波是核武器的主要杀伤破坏因素。20世纪60年代，西德道尼尔航空公司科研人员发现飞机高速穿过云雨时产生冲击波，使飞机内部器件受损而外壳完好。1969年，西德国防部开始“冲击波与动物组织间相互关系”研究。1980年液电式冲击波---聚焦式冲击波，用于治疗泌尿系统结石。1985年压电式冲击波---聚焦式冲击波。1986年电磁式冲击波---聚焦式冲击波。20世纪90年代气压弹道式冲击波---发散式冲击波，目前广泛应用于骨科、疼痛科、泌尿科、皮肤科、美容科、心内科等。医用冲击波的产生与发展冲击波是特殊形式的声波，能在空气、水等介质中传播。水脂肪肌肉空气冲击波的物理特性•穿透：冲击波在介质中行进。•吸收：冲击波在介质中能量的转换。吸收与冲击波的频率呈正比软组织骨组织吸收频率吸收•冲击波的频率、介质的密度、粘滞性和导热性均可影响冲击波的吸收。冲击波的穿透与吸收冲击波的作用机理1.空化效应：冲击波作用组织时，组织间液体中的微气核空化泡发生振动，当冲击波强度超过一定值时，发生崩溃效应。气泡在崩溃时产生高速微喷射现象。微喷射速率可达400-800m/s。•气泡崩溃和微喷射引起组织局部微毛细血管破裂，血液和细胞介质漏出，产生自由基，刺激新生血管生成，松解组织粘连。2.机械效应：冲击波在组织细胞表面产生拉应力、压应力和剪切应力。•骨组织在交变应力作用下将出现轻微的损伤，可诱导骨改建。冲击波的作用机理3.压电效应：骨基质中的胶原和蛋白多糖等非对称物质在压力作用下发生形变，其表面静止的正负电荷被极化，从而在物质两端形成电位差，促进骨形成。冲击波的作用机理压力压力+++---•透过皮肤进入深层组织，治疗更深入。•松解粘连组织。•裂解高密度组织。•促进血液循环，形成新生毛细血管。•抑制炎症。•通过抑制疼痛信号传递及介质释放而抑制疼痛。•破坏受损组织，刺激机体自身修复。冲击波的生物学作用冲击波的适应症网球肘高尔夫肘扳机点钙化性肌腱炎足跟痛跟骨骨刺•钙化性疾病：肌腱钙化、骨化性肌炎等•慢性炎症：跟腱炎、软骨炎、肌腱炎、筋膜炎、滑膜炎等•脊柱疾病：颈椎病、腰椎间盘突出症、脊柱相关筋膜炎、强直性脊柱炎等•运动损伤性疾病：急性扭伤、软组织损伤、韧带损伤等•骨、关节疾病：骨折迟缓愈合、骨折不愈合、骨性关节炎、骨质增生、关节强直、股骨头缺血性坏死等•其他：扳机点疗法、生物力学疗法、针灸冲击波治疗、神经损伤、神经痛、缺血性肌挛缩、伤口不愈合、痉挛等•其他科疾病：糖尿病足、前列腺增生、慢性盆腔炎、海绵体钙化、皮肤病、烧伤、美容、塑型等•凝血功能障碍或正在接受抗凝治疗的患者•循环系统疾病发作期患者•肌腱及筋膜断裂及严重损伤患者•血栓形成局部•骨缺损大于1cm•关节液渗漏体外冲击波治疗的禁忌症•局部肿瘤•孕妇•儿童骨骺局部•虚弱及不能耐受疼痛患者•严重认知障碍和精神类疾病患者•疼痛加重：多为一过性的，可自愈。处理方法：可冰敷，严重时停用，对症治疗。•局部皮肤红肿、充血、水泡。处理方法：皮肤红肿、充血可冰敷，严重时停用，对症治疗。•皮下出血处理方法：排除凝血功能障碍等情况，局部冰敷，对症治疗。冲击波治疗可能发生的不良反应及处理冲击波的使用方法•触发点：低频率(5-10HZ)，高强度（5Par）•牵涉痛：高频率(15-20HZ)，低强度（2Par）•治疗前应详细了解患者情况，全面评估患者是否适合冲击波治疗。•治疗前与患者充分沟通，告知其可能出现的情况，取得患者理解与配合。•治疗中注意操作手法，不断询问患者感觉，密切观察患者情况。•治疗后应让患者休息片刻，无特殊不适方可离开。•治疗局部忌热敷，可适当活动，忌有痛运动。•治疗后嘱患者多饮水，促进体内代谢物排泄。操作前后注意事项目录1.冲击波的作用及原理3.冲击波与肌筋膜触发点的结合应用肌筋膜触发点（MTrPs）MTrPs是指在神经、肌肉接头处，骨骼肌肉上应激性过度的结节，局部有可辨别的疼痛，或对疼痛敏感。1940年，美国风湿内科医生简娜特瑞媉（JenetTraverll）在脊椎推拿中发现疼痛病人大多有结节。1955年以此理论治愈时任参议员肯尼迪总统，并出版了当时被称为“红色圣经”的《肌筋膜疼痛和功能障碍：触发点治疗手册》。肌筋膜触发点的特征疼痛牵涉痛MTrPs疼痛的病理基础肌肉慢性损伤/遗传因素乙酰胆碱浓度神经血管反应物质释放触发点疼痛肌细胞后连接持续去极化形成运动终板处收缩性结节慢性持续肌节收缩局部能量消耗增加局部血液循环减少局部缺血和低氧刺激释放神经血管反应物质致敏传入神经引起MTrPs及牵涉痛和顽固性牵涉痛的病理生理图中的红框提示需要治疗的关键长期短缩肌节/触发点疼痛伤害性感受器传入神经将疼痛信号脊髓中枢疼痛信号扩散邻近的脊髓节段骨骼肌周围筋膜的挛缩和增厚变硬妨碍肌肉牵张功能神经元的兴奋性和神经元受体池顽固性牵涉痛牵涉痛引起产生致敏传入长期的中枢疼痛增高扩大致敏引起肌筋膜触发点的因素结构性因素运动系统的创伤。运动系统结构性改变，如手术、退行性病变、畸形。长期的不良姿势致生物力学的失衡。非结构性因素神经学功能损伤的医学因素。如维生素B12、B6、铁缺乏、甲状腺激素不足、慢性感染等。MTrPs好发人群重体力劳动者或运动员：软组织反复损伤老年人:退变公员等电脑操作者：肩肌劳损MTrPs的诊断是有效治疗的关键有明确的酸痛点、结节或拉紧带。病人能准确认知的疼痛点。特征性的远处牵涉痛。快速触诊或针刺痛点可引发局部颤搐，或远处牵涉痛。肌筋膜触发点治疗方法一.针法：1.干针2.湿针二.理疗：1.冲击波2.冷疗三.牵伸：1.单纯牵伸2.牵伸加激活四.药物：1.营养类2.非甾类3.对因治疗类目录1.冲击波的作用及原理2.肌筋膜触发点的作用及原理冲击波触发点分为深浅两层，两侧肌全程都可发生触发点。浅层（胸骨头）肌上触发点的牵涉痛分为四支，一支到枕后，并弥散到头顶部；一支眉弓上部，呈弧形弯向颧弓后，弥散到面颊部；一支下颌下颈部和下颏角；最后一支弥散到胸锁关节。深层（锁骨头）肌上触发点的牵涉痛分两支走行，一支走到耳后和耳窝内的耳孔部，该部牵涉痛常诱发眩晕；另一支走到前额部。胸锁乳突肌触发点触发点有两处，一个位于颈角处，另一个位于肩胛骨上角内侧处。其牵涉痛集中于颈角和其周围，一半在颈后，一半在肩胛内，并分两支弥散，一支沿肩胛骨内侧缘下行，一支走向肩关节后三角肌的位置。肩胛提肌触发点该肌有七个疼痛触发点，其牵涉疼痛的位置如图。颈角处的触发点（TP1）可引起头颞部的牵涉痛；TP2和TP3向上引起枕根部的牵涉痛；TP4引起C7处及其周围的牵涉痛；TP5引起肩胛间的牵涉痛；TP6引起肩周牵涉痛；TP7引起手臂部的牵涉痛。斜方肌触发点菱形肌在斜方肌的深面，包括菱形大肌和菱形小肌，两处肌肉都可以发生触发点。二肌的触发点均较深，属于附着处的触发点，常位于肩胛骨内侧缘的深面。属于局部性牵涉痛，因此它们的触发点牵涉痛只在肩胛骨内侧缘，并向肩胛内上角处弥散。菱形肌触发点三个地方会发生触发点，其中两个在肌腹的位置，即中央触发点，一个是附着处触发点，在肌腱的位置。肌腹触发点的牵涉痛属于周围牵涉痛情况，牵涉痛集中于三角肌和肱骨外上髁位置，并向上臂和前臂桡侧弥散。肌腱触发点的牵涉痛属于拒不牵涉痛的情况，牵涉痛集中于触发点周围和三角肌中部，但无弥散。岗上肌触发点有多个冈下肌触发点，一些在肩胛内侧缘附着处触发点，大部分在肌肉肌腹处。触发点可以产生远处牵涉痛，这个牵涉痛集中在三角肌的区域和上臂肱二头肌区域，并向下从上臂桡侧前臂桡侧弥散到桡侧手部。肩胛内侧缘冈上肌触发点的牵涉痛仅在肩胛骨内侧缘集中。岗下肌触发点位置：触发点位于髂前上棘与髌骨的连线和大转子到耻骨联合连线的交点位置，牵涉痛集中于髌骨前，并向髌骨周围弥散。诱因：剧烈奔跑、突然踢物，暴力打、砸、撞等作用于大腿前。症状：膝股前疼痛，夜间痛醒于屈髋伸膝位，上、下楼时膝关节疼痛和无力。股直肌触发点位置：股前中上部近中线处，牵涉痛向上一直弥散到腹股沟下，向下尽管弥散至大部分股前部，但不涉及膝关节。诱因：踢球、跑步等剧烈运动。症状：髌骨活动受限，膝关节伸直困难，尤其久坐后，无法站直行走，膝关节运动时，出现明显疼痛，休息时无疼痛。股中间肌触发点位置：一个在股中部的内侧靠股前中线旁边，另一个在髌骨上内侧和股骨的内侧髁。诱因：扭伤，盘腿，膝內、外翻，扁平足症状：膝关节深部疼痛，夜间痛醒，行走时膝关节有绞锁现象，老人易摔倒，运动员成绩下降。股内侧肌触发点位置：极易发，分上、中、下部有多个触发点。症状：行走时股外侧和膝外侧疼痛，侧卧受累侧疼痛，下部触发点会引起髌骨活动受限，进而出现坐位站起时伸屈膝困难，诱发绞锁。股外侧肌触发点位置：有上、中、下三处。其中下部触发点位于股下部内侧，其牵涉痛沿股下部内侧弥散，一直到髌骨或膝内侧表面，但没有膝的深部疼痛。诱因：快速的、用力的、双脚着地的转身运动，跌倒时身体的扭曲，长时间盘腿，屈膝半蹲状态等。症状：膝内侧与大腿内侧疼痛，麻木、烧灼感和刺痛感，鹅足滑囊炎。缝匠肌触发点位置：股后中部和下部多发性。常诱发或转移成股四头肌触发点诱因：膝关节长期屈曲，久坐，踢足球、打篮球等运动过度症状：行走时大腿后面疼痛、跛行，从坐位站起时臀部、股后上部和膝后内侧疼痛，特别是跷二郎腿后，常需上肢和肩带推起。腘绳肌触发点病例介绍•患者冉某，女，46岁，右肩袖损伤1年。•治疗剂量1.2帕，频率15Hz，肩周共冲击4000次，2次/周，共治疗4次。•治疗前VAS评分7分，治疗后VAS评分2分。Case1肩袖损伤治疗前110°35°40°治疗后160°45°70°•侯某，男，76岁，1年前摔伤致右侧尺桡骨远端骨折，经手法复位、石膏固定治疗2月后出现右上肢各关节强直，1年间持续行推拿治疗无效。•治疗剂量为1.8帕左右，手部治疗冲击2000次，肩、肘关节分别冲击1500次。•以下所示图均为治疗1次后各关节改善的情况Case2右侧肩、肘、腕、手指各关节强直治疗前治疗后屈前屈65°85°35°100°55°112°伸Case3神经根型颈椎病•王某，男，67岁，以“颈痛10年，伴右上肢抽痛1年余”之主诉入院。患者诉颈痛、右侧肩背部疼痛、右上肢抽痛，夜间加重。•治疗剂量1.5帕，频率15Hz，治疗沿颈、肩、胸背部进行，共冲击4000次，隔日1次，共治疗3次。•治疗1次后，颈肩部疼痛明显改善，治疗前VAS评分7分，治疗1次后VAS评分4分。治疗3次后疼痛完全消失。Case4腰背部软组织损伤•邱某，女，26岁，以“摔伤致腰背部疼痛、活动受限5月。”之主诉入院，有腰5椎体Ⅰ°滑脱病史，腰椎MRI提示：腰背部软组织水肿。•治疗剂量2.0帕，频率15Hz，治疗以腰背部两侧肌肉为主，共冲击4000次，1次/日，共治疗5次。•治疗5次后，腰背部疼痛完全消失，各方向活动正常。治疗前治疗后周某，男，51岁，脑垂体瘤术后1年，长期服用激素后出现全身肌肉、关节僵硬，以双肩关节活动受限为主。在我科间断行康复治疗，治