搜索
第五章消化性溃疡谭家武湖北民族大学附属民大医院消化内科重点难点熟悉了解掌握消化性溃疡的定义、病因和发病机制临床表现、并发症诊断及鉴别诊断消化性溃疡的治疗及预后消化性溃疡的辅助检查、胃镜及组织病理一、消化性溃疡的定义内科学（第9版）消化性溃疡（pepticulcer，PU）胃肠黏膜发生的炎性缺损，通常与胃液的胃酸和消化作用有关，病变穿透黏膜肌层或达更深层次消化性溃疡常发生于：胃、十二指肠可发生于：食管-胃吻合口胃-空肠吻合口或附近含有胃黏膜的Meckel憩室等胃角溃疡十二指肠球部溃疡内科学（第9版）二、流行病学全球性常见病，大约10%的人一生中发病男性患病率高于女性十二指肠溃疡（DU）多于胃溃疡（GU）DU好发于青壮年GU中老年人多见,约晚十年近年老年人发病比率升高，症状不典型三、消化性溃疡的病因和发病机制PU病因和发病机制是多因素的，损伤与防御修复不足是发病机制的两个方面。内科学（第9版）胃溃疡以黏膜屏障功能降低为主要机制十二指肠球部溃疡以高胃酸分泌为主要机制1.胃酸与胃蛋白酶：2pH3，胃蛋白酶激活；pH4，胃蛋白酶失活2.幽门螺杆菌：重要致病因素，DU≥90%，60%≤GU≤90%3.药物：NSAIDs、糖皮质激素、氯吡格雷、化疗药物、西罗莫司、双膦酸盐4.黏膜防御与修复异常5.遗传易感性：部分病人有明显的家族史6.其他：饮酒、应激、吸烟、饮食、感染、激素、血供不足、血流瘀滞、手术后状态、放射治疗。四、病理内科学（第9版）数量:一般为单个，多个少见；形状:圆形或卵圆型；大小:直径多1cm;深度:粘膜肌层,可达固有基层或浆膜层，边缘光滑,底部洁净平坦,附白苔或黄苔；好发部位：GU—好发于胃角、胃窦小弯；DU—多在球部；十二指肠降部溃疡应警惕卓-艾综合症的可能。五、消化性溃疡的临床表现内科学（第9版）（一）症状上腹痛：性质：钝痛、灼痛、胀痛、剧痛、饥饿样不适特点：1.慢性过程：病程可达数年或十余年2.反复或周期性发作：多在秋冬和冬春之交发病3.节律性：饥饿痛（DU）或餐后痛（GU）4.腹痛可被抑酸剂或抗酸剂缓解五、消化性溃疡的临床表现内科学（第9版）（一）症状其他症状：上腹胀、上腹部不适、厌食、嗳气、反酸等无症状性溃疡：长期服用NSAIDs病人、老年人五、消化性溃疡的临床表现内科学（第9版）（二）体征发作时剑突下、上腹部或右上腹部可有局限性压痛，缓解后无明显体征。五、消化性溃疡的临床表现内科学（第9版）1.复合溃疡：胃、十二指肠均有溃疡2.幽门管溃疡：易出现幽门梗阻、出血、穿孔3.球后溃疡：发生在十二指肠降段、水平段4.巨大溃疡：直径2cm的溃疡，常见于有NSAID服用史及老年病人，易穿透5.老年人溃疡：临床表现不典型6.儿童期溃疡：腹痛多在脐周，常出现呕吐7.难治性溃疡：指经正规抗溃疡治疗，溃疡未能愈合者（三）特殊溃疡五、消化性溃疡的临床表现内科学（第9版）7.难治性溃疡：指经正规抗溃疡治疗，溃疡未能愈合者①病因未去除②穿透性溃疡③特殊病因：克罗恩病、促胃液素瘤、放疗术后④某些疾病或药物影响抗溃疡药物吸收或效价降低⑤误诊：胃、十二指肠恶性肿瘤⑥不良诱因存在：吸烟、酗酒、精神应激（三）特殊溃疡12球后溃疡Postbulbarulcer13幽门管溃疡Pyloricchannelulcer14DU:kissingulcer15Duodenalulcer内科学（第9版）消化性溃疡是上消化道出血中最常见的病因出血1.穿孔破溃入腹腔引起弥漫性腹膜炎2.穿透于周围实质性脏器：肝、胰、脾（穿透型溃疡）3.穿入空腔器官形成瘘管穿孔幽门梗阻多由DU及幽门管溃疡引起临床表现：呕吐，甚至呕吐宿食失水、电解质紊乱、营养不良胃蠕动波，振水音癌变癌变风险高：反复发作、病程持续时间长的GUDU一般不发生癌变并发症六、消化性溃疡的并发症17PU动脉出血七、辅助检查内科学（第9版）胃镜检查及活检（首选方法和金标准）：①确定有无病变、部位及分期②鉴别良恶性溃疡③治疗效果评价④对合并出血者予止血治疗⑤对合并狭窄梗阻病人给予扩张或支架治疗⑥超声内镜检查：评估溃疡深度、与周围脏器的关系、淋巴结七、辅助检查内科学（第9版）X线钡剂造影：适应症：①了解胃的运动情况；②胃镜禁忌者；③不愿接受胃镜检查或没有胃镜检查条件特点：直接征象——龛影（钡剂轮廓之外）、黏膜聚集，有确诊价值间接征象——局部压痛，大弯侧痉挛性切迹、狭窄、十二指肠球部激惹及畸形，无确诊价值21胃溃疡七、辅助检查内科学（第9版）CT检查：穿孔、梗阻实验室检查：①HP检测；②其他检查：血常规、粪便常规+隐血内科学（第9版）八、消化性溃疡的诊断与鉴别诊断有效药物治疗可使溃疡愈合率达到95%，青壮年患者死亡率接近于零;老年患者主要死于严重的并发症，病死率1%。预后组织病理胃镜排除胃癌、淋巴瘤及结核胃溃疡(GU)胃角溃疡(GU)十二指肠球部溃疡(DU)胃角溃疡(GU)Hp检测：13C或14C尿素呼气试验/组织切片染色Hp上腹痛、不适、胀，反酸嗳气等慢性、周期性发作、节律性上腹痛；进食或服用抗酸药可使上腹痛缓解。体检：上腹可有压痛。无黄疸、发热、右上腹绞痛、腹泻；无消瘦、吞咽困难等。疑诊消化性溃疡胃镜无胃镜禁忌症者，首选钡餐有胃镜禁忌/不接受胃镜检查胃癌内科学（第9版）其他引起慢性上腹疼痛的疾病：①慢性胃炎②功能性消化不良③慢性肝胆胰疾病八、消化性溃疡的诊断与鉴别诊断内科学（第9版）胃癌：X线：龛影位于胃腔之内、边缘不整、胃壁僵直、粘膜中断胃镜：形状不规则、苔污秽、边缘呈结节状隆起（围堤样改变）注意：1.疑恶性溃疡一次活检（-）再复查2.强抑酸药治疗可影响判断八、消化性溃疡的诊断与鉴别诊断胃癌gastriccancer胃溃疡胃癌年龄青壮年中老年病史较长，周期性较短，进行性临床表现节律性腹痛无节律性腹痛全身情况好全身情况差内科疗效好内科疗效差粪便隐血暂时阳性持续阳性胃液分析正常或稍低缺酸X线钡透腔外龛影腔内龛影胃镜检查小、平、净、光大、不平、污垢、结节27进展期胃癌（Ⅲ型）：胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变向周边浸润。28进展期胃癌（Ⅲ型）：胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变向周边浸润。内科学（第9版）促胃液素瘤：定义：胃肠胰神经内分泌肿瘤，50%以上为恶性特点：多发溃疡，不典型部位、易出现溃疡并发症、对正规抗溃疡药疗效差、腹泻好发部位：“促胃液素瘤”三角区，胆囊与胆总管汇合点、十二指肠第二部分与第三部分交界处、胰腺颈部与体部交界处组成高胃酸分泌与高血促胃液素：高胃酸是正常的6倍以上，血清胃泌素500pg/ml八、消化性溃疡的诊断与鉴别诊断内科学（第9版）治疗目标：去除病因，控制症状，促进溃疡愈合、预防复发和避免并发症。药物选择抑酸组胺2受体拮抗剂（H2RA）法莫替丁、雷尼替丁质子泵抑制剂（PPI）埃索美拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等抗Hp抗生素阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、喹诺酮类抗生素、呋喃唑酮、四环素主要治疗方案方案举例DU/GU--Hp阳性第1周第2周第3周第4周DU/GU--Hp阴性在上述方案中，PPI疗程可根据患者病情需要延长至6周除与抗生素联合抗Hp外，PPI可被换为H2RA，疗程一般需要6~8周PPI＋抗HPPPIPPI九、消化性溃疡的治疗内科学（第9版）其它治疗方案保护胃黏膜硫糖铝混悬凝胶、铝碳酸镁、磷酸铝凝胶、铋剂、替普瑞酮维持治疗DU/GU愈合后，多数患者可以停药。反复溃疡复发、Hp阴性及已去除其它危险因素的患者，可给予维持治疗，即较长时间服用维持剂量的PPI或H2RA，疗程因人而宜（3-6月/1-2年）。预防根除幽门螺杆菌、停用不必要的NSAIDs溃疡出血九、消化性溃疡的治疗入院门诊活动性动脉出血裸露血管血凝块活动性渗血仅有溃疡PPI（iv）+内镜治疗+PPI（iv）必要时血管介入治疗或手术PPI（iv）必要时，内镜治疗口服PPI治疗内科学（第9版）幽门梗阻入院、禁食、胃肠减压补液、纠正电解质失衡肠外营养、PPI（iv）、内镜、内科治疗无效，手术（胃大部切除术）溃疡穿孔入院、禁食、胃肠减压补液、纠正电解质失衡肠外营养、PPI（iv）手术（穿孔修补术、腹腔引流）并发消化道大出血经药物、胃镜及血管介入治疗无效时急性穿孔、慢性穿透溃疡瘢痕行幽门梗阻，内镜治疗无效胃溃疡疑有癌变难治性溃疡外科手术九、消化性溃疡的治疗内科学（第9版）适当休息，减轻精神压力；停服不必要的NSAIDs，如确有必要服用NSAIDs，可同时加用抑酸和保护胃黏膜的药物；改善进食规律、戒烟、戒酒及少饮浓咖啡等。患者教育九、消化性溃疡的治疗