2018-右美托咪定临床应用专家共识

汇报人：厦门市第五医院麻醉科魏南服２０１８右美托咪定临床应用专家共识解读目录1药理学特性2临床应用3给药方法4注意事项药理学特性高选择性α２受体激动药可唤醒睡眠协同作用其他作用1药理学特性高选择性α２肾上腺素能受体激动药，通过作用于中枢神经系统和外周神经系统的α２受体产生相应的药理作用。高选择性α２受体激动药作用于蓝斑核α２受体及激动内源性促睡眠通路而产生镇静催眠作用维持非快动眼ＩＩＩ期自然睡眠状态特点是可以被刺激或语言唤醒并且不会产生呼吸抑制可唤醒睡眠抗焦虑、降低应激反应、稳定血流动力学、镇痛、抑制唾液腺分泌、抗寒战和利尿其他作用具有良好的协同效应，能显著减少其他镇静镇痛药物的使用量。协同作用临床麻醉学杂志２０１８年８月第３４卷第８期ＪＣｌｉｎＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，Ａｕｇｕｓｔ２０１８，Ｖｏｌ.３４，Ｎｏ.８:820~823药理学特性右美托咪定可经静脉内泵注、肌内注射、鼻腔点滴、颊黏膜或口服给药（首过消除大，16%）分布半衰期（t1/2α）6min，消除半衰期（t1/2β）约2h。持续输注半衰期（t1/2CS）随输注时间增加显著延长。输注10min，t1/2CS为4min；输注8h，t1/2CS为250min。静脉泵注负荷剂量1μg/kg（10min），右美托咪定的起效时间为10~15min；没有负荷剂量起效和峰值时间延长。体内生物转化由肝内葡萄糖醛酸化和细胞色素Ｐ４５０所介导，９５％代谢产物通过肾脏排出体外，５％经粪便排泄。肝受损减量，肾受损不用减。临床麻醉学杂志２０１８年８月第３４卷第８期ＪＣｌｉｎＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，Ａｕｇｕｓｔ２０１８，Ｖｏｌ.３４，Ｎｏ.８:820~823临床应用全身麻醉有创检查区域阻滞术后辅助镇痛PCIA2重症机械通气特殊人群或手术中的应用全身麻醉麻醉诱导前10～15mim内静脉持续泵注0.5～1.0μg/kg，有利于全麻诱导前建立有创监测时的镇静；可以使麻醉诱导平稳，特别是插管反应减少，其他全麻药剂量减少；全麻诱导协同作用可持续泵注０.２～０.７μｇ/ｋｇ·ｈ。手术时间30mim:可只给0.5～1.0μg／kg的负荷剂量；手术时间６ｈ以上:手术结束前及早(至少30mim)停药可维持术中血流动力学稳定，使麻醉维持期更易于管理，同时不影响患者苏醒。全麻维持若仅在苏醒期给药时，手术结束前40min静脉泵注0.8μg/kg(10min),手术结束前约30min停止给予任何麻醉性镇痛药(瑞芬太尼除外)和肌松药，手术结束时停止给予吸入麻醉药。患者麻醉苏醒可较为平稳，减少术后寒战、恶心、呕吐、谵妄和躁动的发生，特别是对于高血压和高颅压患者可以避免麻醉药物停用后拔管时出现血压过高、心率过快及颅内压过高。全麻苏醒临床麻醉学杂志２０１８年８月第３４卷第８期ＪＣｌｉｎＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，Ａｕｇｕｓｔ２０１８，Ｖｏｌ.３４，Ｎｏ.８:820~823区域阻滞区域阻滞前10~15min可持续泵注右美托咪定0.2～0.7μg/kg·ｈ使患者获得满意镇静，避免紧张和焦虑，增强患者的舒适度，且对呼吸无明显抑制作用。注意事项：确保区域阻滞效果可靠，始终避免心动过缓、低血压以及上呼吸道梗阻等不良反应。椎管内阻滞平面较高及阻滞效果不满意时应慎用右美托咪定。联合局麻药应用于区域神经阻滞，可能会延长神经阻滞和术后镇痛时间(1~2h)，降低局麻药的最低有效镇痛剂量，但其效果尚待进一步证实。注意事项：区域神经阻滞局麻药中加入右美托咪定，仍需密切关注全身不良反应，如心动过缓、低血压及上呼吸道梗阻。临床麻醉学杂志２０１８年８月第３４卷第８期ＪＣｌｉｎＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，Ａｕｇｕｓｔ２０１８，Ｖｏｌ.３４，Ｎｏ.８:820~823有创检查10～15min内静脉泵入右美托咪定1μg／kg后维持静脉输注速度为0.2～0.7μg/kg·h开始内窥镜检查，可以减轻患者有创检查过程中的痛苦。注意事项：检查中静脉输注速度应根据患者的状况（尤其是老年和小儿）及所需要镇静水平、血压和心率的变化调整，必要时可在镇静深度监测下给予小剂量丙泊酚及麻醉性镇痛药，小儿也可给予氯胺酮辅助镇静和镇痛。检查结束后，待患者意识完全恢复，生命体征稳定后方可离开医院。临床麻醉学杂志２０１８年８月第３４卷第８期ＪＣｌｉｎＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，Ａｕｇｕｓｔ２０１８，Ｖｏｌ.３４，Ｎｏ.８:820~823术后辅助镇痛（PCIA）与阿片类镇痛药复合时，右美托咪定的背景输注剂量为0.03～0.05μg/kg·h，PCA为0.06～0.1μg/kg可减少镇痛药用量、PCA按压次数和补救药物的次数，降低患者术后疼痛评分及术后恶心呕吐发生率，提高患者镇痛满意度，有助于改善术后睡眠，并不增加术后不良反应（嗜睡和低血压等），但心动过缓或心脏传导阻滞患者应慎用或禁用。老年或病态肥胖患者应酌情减量或不予背景输注。右美托咪定分子量较大(236Ｄ)，血浆蛋白结合率高(94％)，ｐＨ5～7，这些理化特性决定了右美托咪定从血浆向乳汁转移的量非常少，且剖宫产术后早期乳汁分泌量少；此外右美托咪定口服生物利用度低，故经乳汁分泌对新生儿的影响可忽略。另外右美托咪定能够促进子宫收缩，所以剖宫产术后右美托咪定辅助镇痛是安全的。临床麻醉学杂志２０１８年８月第３４卷第８期ＪＣｌｉｎＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，Ａｕｇｕｓｔ２０１８，Ｖｏｌ.３４，Ｎｏ.８:820~823重症机械通气术毕送ＩＣＵ时，患者完全清醒后、气管拔管前用右美托咪定镇静，可减轻呼吸机治疗期间的血流动力学波动和减少谵妄及躁动的发生率，能够缓解患者的焦虑和烦躁，使患者能够较舒适、安静地接受呼吸机治疗，并可随时被唤醒，配合相应治疗，还能够改善术后睡眠，效果优于其他镇静药物。所用剂量应视患者情况而定，静脉持续输注0.05～0.7μｇ/ｋｇ·ｈ，根据患者病情决定使用时间，一般不超过１周。临床麻醉学杂志２０１８年８月第３４卷第８期ＪＣｌｉｎＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，Ａｕｇｕｓｔ２０１８，Ｖｏｌ.３４，Ｎｏ.８:820~823特殊人群或手术中的应用·纤支镜（１）纤维支气管镜（以下简称纤支镜）引导气管插管或镜检。纤支镜引导清醒气管插管是处理困难气道的金标准，适宜的镇静是保证操作顺利进行及确保患者耐受的必要条件。对预期存在困难气道的患者15min内静脉泵注右美托咪定1.0μｇ／kg，随后以0.2～0.7μg/kg·ｈ的维持量持续静脉泵注，给予足够剂量右美托咪定使患者Ramsay评分在2～3分（根据患者情况决定是否给予补救剂量的咪达唑仑），在完善的局部麻醉下进行纤支镜引导的气管插管。如此操作患者更易耐受，插管过程中患者血流动力学比较平稳，满意程度更高。若进一步进行纤支镜检查，同时辅以麻醉性镇痛药物，并在充分表面麻醉基础上进行气管内操作，患者可较好地耐受。临床麻醉学杂志２０１８年８月第３４卷第８期ＪＣｌｉｎＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，Ａｕｇｕｓｔ２０１８，Ｖｏｌ.３４，Ｎｏ.８:820~823特殊人群或手术中的应用·功能神经外科维持基础麻醉（肌松药限量或不用），开颅后切开硬膜前15min泵注0.5μg／kg后持续输注0.2～0.5μg/kg·h。拟实施皮层运动区手术前15min输注调至0.1～0.3μg/kg·h，同时减少镇静和镇痛药剂量，使BIS达70以上后开始唤醒，同时进行运动区肿瘤或癫痫灶切除。手术切除完成后增加镇静镇痛药物剂量，维持BIS在40～60至术毕。该技术称为AAA（asleep－awake-asleep）麻醉φ运动区手术置入喉罩，侧卧位手术。麻醉维持最好不用肌松药。开颅后切开硬膜前15min泵注0.3～0.5μｇ/kg后静脉持续输注0.2～0.5μg/kg·h。拟实施皮层运动区手术前15min输注速度降至0.1～0.2μg/kg·h，同时减少镇静和镇痛药剂量，使BIS达80以上，呼之睁眼，自主呼吸能够维持PetCO2在30～35ｍｍHg后拔除喉罩，开始术中唤醒，同时进行语言区肿瘤或癫痫灶切除。完成唤醒后增加镇静和镇痛药剂量，BIS达到40～60后，重新置入喉罩、听诊确认通气正常后再给予肌松药，持续输注镇静和镇痛药物维持麻醉至术毕。κ语言区手术术前15-20min静脉泵0.1～0.3μg/kg，使其Ramsay评分达2～3分后维持静脉输注速率0.2～0.3μg/kg·h维持Ramsay评分不超过３分，以免影响测试神经功能，同时应注意防止出现上呼吸道梗阻。DBS患者多为高龄患者，右美托咪定应从低剂量开始。λ脑深部电极（DBS）植入术术前10-15min静脉输注0.5～1μｇ/kg，依托咪酯用量可减少1/3～1/2,芬太尼或舒芬太尼用量可减少20%～30％，而且气管插管时少见明显的血压升高和心率增快等应激反应。但需注意，须待右美托咪定作用充分发挥后静注麻醉药和麻醉性镇痛药，以免气管插管后血压下降。心血管手术临床麻醉学杂志２０１８年８月第３４卷第８期ＪＣｌｉｎＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，Ａｕｇｕｓｔ２０１８，Ｖｏｌ.３４，Ｎｏ.８:820~823功能神经外科术中需要唤醒时，全麻诱导前1％丁卡因气管表面麻醉，术前0.25％罗哌卡因40～６０ml头皮神经阻滞和头皮浸润麻醉。小儿手术减少焦虑和紧张，便于患儿与父母分离。可经鼻或颊黏膜给药。手术前3min滴鼻0.5～2μg/kg或颊黏膜给药1μg/kg。健康小儿1μg/kg滴鼻后25min起效，持续85min左右；滴鼻剂量增加到2μg/kg起效更快。颊黏膜给药生物利用度较高，但低龄儿童配合度差，可能吞咽部分药物。术前用药气道手术:10min静脉输注0.2～0.5μg/kg负荷量后持续输注0.5~3μg/kg·h，产生自然睡眠的镇静，减少气道反应、保留自主呼吸。用于硬支气管镜检查及处理困难气道.脊柱手术:持续输注0.1~0.5μg/kg·h有助于减少脊柱融合术的麻醉药用量，利于患儿术中唤醒。神经外科手术:持续输注0.1~0.5μg/kg·h用于脑肿瘤和癫痫病灶切除术，其优点是不影响癫痫样活动，利于准确定位，精确切除病灶。心脏手术:10min静脉输注0.5μg/kg负荷量后持续输注0.5g/kg·h，能够抑制应激反应，提供围术期镇痛和镇静，减少麻醉药物的用量，利于术后早期拔出气管导管。术中用药手术结束前30min，10min静脉输注0.5μg/kg，可减少术后躁动；出现术后躁动可缓慢静脉输注0.2~1μg/kg；也可缓慢静脉输注0.5μg/kg治疗术后寒战；儿科ICU镇静常用剂量0.2~0.7μg/kg·h。神经功能障碍、苯二氮卓类药物难以获得充分镇静的机械通气患儿尤为有益。术后用药CT或MRI检查:10min静脉输注负荷剂量0.5~3μg/kg，继以静脉持续输注0.5~2μg/kg·h，需注意心动过缓的处理。经胸心脏超声(TTE):2~3μg/kg·h滴鼻，如45min内镇静效果欠佳，追加1μg/kg·h滴鼻。有创操作:中心静脉置管、纤支镜检查、置入胸导管、体外碎石术、心导管和内镜检查时，10min静脉输注1~3μg/kg，必要时静脉给予维持剂量0.5~3μg/kg·h或静注氯胺酮。补救用药:TEE、MRI和CT检查时常用水合氯醛镇静，右美托咪定可用于水合氯醛镇静失败时的补救措施，滴鼻补救剂量为0.5~2μg/kg。有创诊疗临床麻醉学杂志２０１８年８月第３４卷第８期ＪＣｌｉｎＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，Ａｕｇｕｓｔ２０１８，Ｖｏｌ.３４，Ｎｏ.８:820~823治疗及预防术后谵妄多用于治疗术后及ICU老年患者谵妄，其可显著减轻老年患者术后谵妄的临床症状并缩短谵妄的持续时间。用法为:15min静脉泵注0.5～1μg／kg后，持续静脉输注0.2～0.7μg/kg·h，直至症状得到控制。右美托咪定还可用于预防老年患者术后谵妄。①非心脏手术：0.1μg/kg·h持续静脉输注，可以有效预防老年患者发生术后谵妄，并且在使用过程中，老年患者血流动力学稳定，睡眠质量显著提高。②心脏手术：术后早期血流动力学稳定时10~20min静脉泵注负荷量0.2～0.5μg/kg后静脉持续输注0.2～0.7μg/kg·h，可以显著降低老年