四川省异地就医外伤入院登记表

四川省异地就医外伤入院登记表患者姓名性别年龄联系电话家庭住址或工作单位社会保障号住院号入院时间入院诊断就医医院医保关系所在地(区、县)外伤发生的时间、地点、原因陈述人：填表人：患者签名（手印）：对下列事项进行确认（在“是”或“否”对应的括号内划√）一、是否有责任方是（）否（）二、是否对赔偿事宜进行协商是（）否（）三、是否得到相应赔偿是（）否（）四、是否在工作时间发生外伤是（）否（）五、是否在工作场所发生外伤是（）否（）六、是否因工作原因受到伤害是（）否（）现承诺：此表正、反面告知的重要事项已阅知，本人填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿意退还医疗保险支付款项以及承担由此产生的一切法律责任和后果。如需询问或调查相关情况或提供证明材料，本人愿意积极配合。（由承诺人抄写一遍）承诺人（手印）：与患者关系：日期：患者社会保障卡、身份证复印件粘贴栏陈述人、承诺人身份证复印件粘贴栏备注：1.此表应逐一、认真填写，必须实事求是，不得编造、隐瞒；此表由就医医疗机构提供并留存原件，扫描件或传真件由参保地经办机构留存备查；2.由就医科室提供病历首页、相关专科检查报告资料，如有120接诊记录，提供120接诊记录，同此表一起扫描或传真至参保地医保经办机构审批备案；3.陈旧性外伤入院所发生的医疗费用需报销时，须提供首次入院记录和出院结算单,无法提供报销凭据的，其医疗费用不予联网即时结算；4、承诺人必须具有民事行为能力。如陈诉人、承诺人非患者本人，须提供身份证复印件及联系电话，并注明与患者关系；5、如填写内容超出表格，增加附页填写。四川省异地就医外伤入院登记表（反面）请承诺人认真阅读以下重要告知事项四川省人力资源和社会保障厅四川省公安厅《关于切实做好我省社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》川人社办发[2015]99号第二条：严格执行移送规定，有效打击和震慑各类社会保险欺诈行为。各级社会保险行政部门在依法查处违法行为过程中要严格执行国务院《行政机关移送涉嫌犯罪案件的规定》，按照全国人大常委会关于《刑法》第二百六十六条立法解释和四川省高级人民法院、四川省人民检察院《关于我省诈骗罪具体数额执行标准的通知》等规定，及时将涉及金额5000元以上的以下涉嫌社会保险欺诈案件向公安机关移送：隐瞒、编造病史，伪造、非法篡改病历、处方、检查化验报告单、疾病病情诊断证明等医疗文书和医疗费用票据，骗取医疗保险基金；虚假住院、挂床住院、冒名住院、分解住院，骗取医疗保险基金；虚记费用、分解收费、重复收费、串换药品、套靠医疗保险服务项目，骗取医疗保险基金；将医疗、工伤、生育保险范围以外的医疗费用纳入社会保险基金支付，骗取社会保险基金；其他骗取社会保险基金或社会保险待遇行为。