搜索
美国重型颅脑损伤救治指南第四版解读沈建军一、流行病学趋势：创伤性颅脑损伤，已成为发达国家青少年致死、致残的主要问题。美国每年就诊病人达200万以上，其中约75000人致死，125000人致残。英国每年达100万以上，死亡率为9/10万，占住院全部死亡数的1%；15%-20%的死亡者年龄，在5-35岁之间。损伤的原因大多为交通事故，其次为坠落伤及暴力事件。交通事故在其中占50%，坠落伤占20%-30%，暴力袭击17%。运动相关性损伤占3%。虽然颅脑损伤占住院病人的13%，但死亡率却高达58%。据统计，我国城市中伤死病例，60%为颅脑损伤。据创伤性昏迷资料库的研究表明，重型颅脑损伤的死亡率从70年代后期的50%左右下降到近期的36%，重要原因就是采用了一种“加强处理方案”。院前“创伤性高级生命支持系统”，医院中的“重型颅脑损伤的处理指南”，以及“欧洲脑损伤联合体成人重型颅脑损伤处理指南”，都是创伤系统的典型代表。重型颅脑损伤救治指南治疗监测阈值治疗1、去骨瓣减压2、预防性亚低温3、高渗性治疗4、脑脊液引流5、通气治疗6、麻醉剂、镇静剂、镇静剂7、类固醇激素8、营养9、感染预防10、深静脉血栓预防11、癫痫预防1、去骨瓣减压对弥散性重型TBI患者（无实性占位），及1小时内ICP升高超过20mmHg持续15分钟、且对一线治疗无效患者，不推荐使用双额DC改善预后。但是，该术式已证实可降低ICP并缩短ICU住院天数。为降低重型TBI患者死亡率、改进神经功能预后，较之小额颞顶减压，推荐使用大额颞顶减压（不小于12×15cm或直径15cm）2、预防性亚低温目前认为亚低温能够在代谢紊乱时保护细胞和组织亚低温治疗的作用主要是保护神经元以及降低颅内压“预防性亚低温”在损伤的早期和颅内压升高之前使用“治疗性亚低温”作为顽固性颅内压升高的治疗手段不推荐在早期（2.5小时内）及短期（伤后48小时）预防性低温治疗来改善创伤患者的预后。3、高渗性治疗过去认为甘露醇通过单纯脱水以达到降颅内压的目的其实，甘露醇以及高渗盐水，至少部分通过降低血粘度，改善微循环的血流从而收缩软脑膜微小动脉，导致脑血流容积降低来降低颅内压力。剂量为0.25-1g/kg的甘露醇能有效控制升高的ICP。应避免动脉压过低（收缩压＜90mmHg）。对于有小脑幕切迹疝症状或非颅外原因所致的进行性神经功能恶化，ICP监测前需限制甘露醇使用。4、脑脊液引流较之间断引流，在中脑平面调零的连续脑室外引流可更为有效地降低ICP。对于GCS＜6的患者，可考虑伤后12h内进行CSF引流以降低ICP。脑脊液引流可能可以有效降低ICP—第四版指南新增内容5、通气治疗正常情况下，PaCO2是决定脑血流量（CBF）的重要因素，PaCO2在20-80mmHg范围内与CBF呈线性关系。PaCO2CBF脑缺血;PaCO2CBF大脑充血、ICP以往：脑创伤后出现脑充血比脑缺血更常见，故推荐过度通气治疗策略。最近：重型颅脑损伤后大脑存在脑缺血的状态不推荐长期预防性过度通气PaCO2≤25mmHg推荐过度通气作为降低颅内压的临时性措施。伤后24小时内，因CBF经常严重减少，应避免过度通气。过度通气时，推荐测量颈静脉血氧饱和度或脑组织氧分压监测以监测供氧。6、麻醉剂、镇痛剂、镇静剂作用：降低新陈代谢及耗氧量而起神经保护作用;也可提高局部CBF和代谢需求的耦合，用更低的CBF来满足更高的脑氧供应，从而使脑血容量减少而降低ICP；还可抑制氧自由基介导的脂质过氧化作用。副作用：低血压、心输出量减少，肺分流增加导致机体缺氧。这些可能会导致脑灌注压的返常降低，可能抵消ICP降低的益处。像丙泊酚这类麻醉药物与高血钾症，代谢性酸中毒，心力衰竭，横纹肌溶解和死亡有关，使用时持续时间和给药剂量及镇静深度需要密切监测。不推荐使用巴比妥类药物诱发EEG的爆发抑制状态以预防颅内压增高的发展。对于正规药物及手术治疗无效患者，推荐使用大剂量的巴比妥类药物治疗控制颅内高压。尽管丙泊酚被推荐用于控制颅内压，但不推荐用于改善死亡率或6个月预后。需要注意，大剂量的丙泊酚将导致显著并发症。6、麻醉剂、镇痛剂、镇静剂类固醇激素：恢复脑水肿组织的血管通透性方面有一定作用，减少脑脊液生成，减少自由基生成等。不推荐使用类固醇药物改善预后或降低ICP。对严重TBI患者，禁忌使用大剂量甲强龙，因其与死亡率增加有关。7、类固醇激素营养启动时机？热量提供的最佳途径是？（肠内/肠外/两者同时）需要提供给患者多少热量以达到最佳恢复目的？此版指南并没有相关推荐。。。推荐至少在伤后5天-7天内对于不能主动进食患者给予基础热量补偿。推荐经胃-空肠营养以降低呼吸机相关肺炎发病率。与之前版本指南的差别：更加强调早期给予营养及给予途径，其余无变化。8、营养重型颅脑损伤因必要的机械通气预防气道梗阻、误吸和相对缺氧，以及有创监测，会增加患者的感染易感性总体获益大于该操作并发症时，推荐早期气管切开可减少机械通气天数。不推荐使用碘伏口腔护理以减少呼吸机相关肺炎，并且它可增加ARDS的发生。放置脑室外引流管时抗菌浸渍的导管被认为可预防导管相关感染。9、感染预防因存在原发颅脑损伤所致高凝状态、长时间卧床和局灶性运动功能障碍，重型TBI患者有发生VTE的高风险。低分子肝素或小剂量普通肝素可结合机械预防措施；但是，有颅内出血增加风险。除了弹力袜，若脑损伤稳定且预期效果优于颅内出血增加风险，可以考虑药物预防。尚无充分证据推荐预防深静脉血栓的首选药物、剂量及时机。10、深静脉血栓预防不推荐使用苯妥英或丙戊酸预防后期外伤后癫痫(PTS)。当预期效果优于相关并发症风险时，推荐苯妥英用于降低早期PTS癫痫发病率（伤后7天内）。但是，早期PTS与不良预后无关。就预防早期PTS的效果及药物毒性而言，较之苯妥英，当前尚无充分证据推荐使用左乙拉西坦。11、癫痫预防1、颅内压2、脑灌注压3、进阶脑监测监测推荐使用ICP监测数据治疗重型TBI患者，以减少院内和伤后两周死亡率。在所有可能挽救的TBI（复苏术后GCS评分3-8分）且头颅CT异常患者中，推荐监测ICP。异常头颅CT是指颅内血肿、脑挫伤、脑肿胀、脑疝或基底池受压。在重型TBI患者头颅CT正常时，满足以下两点，需考虑行ICP监测：年龄＞40岁，单侧或双侧的特定运动姿势，或收缩压＜90mmHg。1、颅内压脑灌注压是血液流入和流出之间跨脑血管床的压力梯度。对于重型TBI患者进行基于指南推荐的CPP监测可以减少2周死亡率。2、脑灌注压监测脑血流量和脑氧的进阶监测技术包括：经颅多普勒TCD/双功能超声、颈静脉球氧含量差AVDO2和局部组织氧测量。颈静脉球监测AVDO2，作为患者治疗决策的信息源，可降低死亡率并且改善损伤后3个月和6个月的患者预后。3、进阶脑监测1、血压2、颅内压3、脑灌注压4、进阶脑监测阈值对于年龄介于50-69岁患者间维持SBP＞100mmHg，对于年龄介于15-49岁或＞70岁患者中维持SBP＞110mmHg或者更高，可降低死亡率并改善预后1、血压ICP是指颅腔内的压力，受到颅腔内容物的影响，主要有脑组织、血流和脑脊液，颅内容积是恒定的，颅内任一成分的增加都有可能导致ICP的升高。当ICP超过22mmHg时应给予积极治疗，ICP高于该水平会显著增加死亡率。治疗决策应该综合考虑ICP数值、临床检查和头颅CT表现。2、颅内压阈值CPP是指平均动脉压与ICP的差值，只有知道ICP才能计算CPP，这也是决定是否放置ICP监测时需要考虑的因素。为了增加存活率和改善结局，推荐的CPP目标值介于60-70mmHg之间。60或70mmHg是否为脑灌注压最佳极小阈值尚不清楚，可能取决于患者的自身调节功能。避免使用液体疗法和升压药维持CPP＞70mmHg的激进做法，这可能会增加成人呼吸衰竭的风险。3、脑灌注阈值重型TBI的治疗目标是在脑创伤后脑肿胀和其他异常生理过程中，使向脑组织输注营养得到充分保证。为了达到可能的最大程度，监测脑代谢物是唯一肯定的方法，可以提示氧化代谢需求是否得到满足。避免颈静脉饱和度＜50%可能是减少死亡率和改善结局的阈值。4、进阶脑监测阈值颅脑损伤重症治疗的指导原则：②监测能反映继发性脑损伤的生理指标并迅速予以干预；抓紧颅内血肿、开放性脑损伤、急性脑水肿、颅内压增高与脑受压的救治，打断颅脑损伤后继发性病理改变的导致脑缺血、缺氧、颅内压增高与脑疝等恶性循环，才能为脑损伤恢复创造良好的内环境。①迅速恢复和稳定患者的心肺功能；主要针对急性呼吸、循环障碍、休克的复苏。一旦有手术指征，应急诊手术。因为颅内压持续增高，引起脑受压是极其危险的因素。危害性在于使灌注压不断降低，颅内压增高至60mmHg-80mmHg以上，脑灌注压降至20mmHg-10mmHg以下，脑循环接近停止。这时，不仅脑疝使脑干缺血坏死，而且全脑神经元、胶质细胞、内皮细胞都坏死、溶消。任何治疗都不能使这种危境逆转。在CT问世时代以前，只要有颅内血肿，都需要手术，现在情况有所改变，并不是所有的颅内血肿都需要手术治疗。1、手术指征：•意识障碍程度进行性加深；•颅内压增高症状明显，头痛、呕吐、血压升高、脉搏变慢或颅内压监测在270mmH20以上；•CT检查血肿较大（幕上40ml，幕下10ml），或血肿虽不大但中线结构移位明显(移位1cm)、脑室或脑池受压明显；•在非手术治疗过程中病情恶化者；应特别注意意识的改变，颞叶血肿因易导致小脑幕切迹疝，手术指征应放宽，硬脑膜外血肿因不易吸收，也应放宽手术指征，如果颅内几处血肿，应加起来计算血肿总量。2．暂不手术的指征为：①无意识障碍或颅内压增高症状；②幕上30ml,幕下10ml的血肿；③中线移位3mm，基底池无受压。在非手术治疗的过程中应密切观察病情变化；3、两侧瞳孔散大者是否手术：（1）对于硬膜外血肿尽快手术；（2）对于硬膜下血肿、脑内血肿，双侧瞳孔散大者，是否手术,有不同意见，有人提出应根据双瞳散大的时间、速度、损伤性质，及年龄等方面综合判断是否手术。①、双瞳散大时间：根据实验研究结果，双瞳散大持续40分钟接近意识不可恢复的时限，持续3小时是呼吸功能接近不可逆时间。因此我们认为双瞳散大超过90分钟者不宜手术。一般认为：②、双侧瞳孔散大速度：受伤至双瞳散大时间越短预后越差。以脑挫裂伤为主，半小时内双瞳散大者不宜手术。伤后60分钟双瞳散大或以单侧脑挫裂伤为主的应及时手术③、广泛脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、所致的双瞳散大周固定脱水药治疗无效者不宜手术。单纯颅内血肿、硬膜下积液、单侧脑挫裂伤应及时手术。④、年龄死亡率随年龄增加而增加，大于70岁老年人双瞳散大时不宜手术。颅脑外伤液体疗法的进展：近年来颅脑外伤的液体疗法有了很大进展。20年前极大多数神经外科医师认为颅脑外伤伴发脑水肿与颅内高压，所以认为限制液体与钠的入量是“标准的液体疗法”，然而近10~20年来已经改变了这种观点，则认为颅脑外伤患者在应用脱水剂时不应限制液体与钠入量，否则可导致低血压，脑灌注压降低，因脑缺血缺氧死亡率倍增。颅脑外伤不必限制液体与钠疗法的研究与理论依据Kelly在治疗颅脑外伤伴发脑水肿的脱水与液体疗法中提出，应该给予较多的液体以避免患者发生脱水状态，否则可导致脑灌注压不足、脑缺血与脑损伤。颅脑外伤合并脑水肿不必限制液体与钠入量的理论基础：很多研究发现脑缺血缺氧是颅脑外伤致死、致残的重要原因。Prough发现颅脑外伤一旦出现失血性休克，其死亡率及致残率均较无休克者增加一倍，尽快恢复有效血容量是治疗的关键。Prough分析颅脑外伤717例患者，发现低血压与低血氧者161例，其死亡率为57.2%，居各种死亡原因首位。总结该组预后不良的两大因素为低血压与颅高压。并认为高渗性盐液与胶体液可使血压上升，并使颅内压下降。研究证明外伤性脑水肿在脱水疗法的过程中，尿量增多者均必须补足液体与电解质，不应限制液体与钠的入量，以保证血压与灌注压在正常范围，防止脑缺血缺氧所导致的脑损伤。几种不同的液体应用：①、