脑卒中合并高血压的处理原则和血压管理

脑卒中合并高血压的处理原则和血压管理俞蔚浙江医院浙江省心脑血管病防治研究中心2018.06.目录•急性脑卒中的处理原则•脑卒中合并高血压的血压管理急性脑卒中诊断流程•是否为卒中，排除非血管疾病•缺血OR出血（CT/MRI）•卒中严重程度(NIHSS评分）•能否溶栓/介入/手术/药物•病因/分型（TOAST标准）识别脑卒中临床类型和病因急性脑卒中院前处理原则一、症状识别，突然出现症状•一侧肢体（面部）无力或麻木•一侧面部麻木或口角歪斜•说话不清或理解语言困难•眩晕伴呕吐•既往少见的严重头痛、呕吐•意识障碍或抽搐迅速识别疑似脑卒中患者并尽快转运二、简要评估及处理•气道、呼吸和循环•心脏监护•静脉通路建立•吸氧•评估有无低血糖•避免•无低血糖输含糖液体•过度降压•大量输液三、病史收集与转运症状开始时间近期患病、近期用药既往病史就近有医疗能力的医院转运NIHSS评分•NIHSS评分内容•意识水平/意识水平提问/意识水平指认3/2/2•凝视2•视野3•面瘫3•上下肢运动4/4/4/4•共济失调2•感觉2•语言3•构音障碍2•忽视2卒中的病因分类卒中缺血性卒中原发性出血•脑出血•蛛网膜下腔出血小动脉疾病心源性栓塞•心房纤颤•瓣膜病•心室血栓•其他原因未明性其他不常见原因•夹层•动脉炎•偏头痛/血管痉挛•药物滥用•其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%脑卒中常规处理原则•一般处理–呼吸：SaO2＞94%、–心脏监测和心脏病变处理–体温管理：寻找原因，＞38给予退热–血压控制–血糖控制：避免低血糖、控制范围7.7-10mmol/L–营养支持•特异性治疗•病因治疗•并发症处理•二级预防治疗溶栓治疗适应证与禁忌证1.急性缺血性脑卒中2.脑出血3.蛛网膜下腔出血3-6h溶栓适应证与禁忌证3h溶栓适应证6h溶栓适应证血管介入治疗原则适用于颅内大血管闭塞性病变颅内大血管闭塞性病变诊断依据临床评估和影像学检查临床评估：NIHSS≥8-10分影像学检查：CTA/MRA/DSA治疗方案–机械取栓：首选–球囊成形与支架植入：原位血栓、夹层、颅内外串联病变–动脉溶栓：时间延迟、并发症风险，不作为首选1.急性缺血性脑卒中2.脑出血3.蛛网膜下腔出血脑出血诊治原则脑出血诊断特征：起病急；神经功能丧失伴头痛、呕吐、血压激剧升高、意识丧失；CT检查：高密度影，CT值75-80HU；病因和部位分型内科治疗：–一般治疗：生命体征维持、血压、血糖、体温–病因治疗：抗栓药物，停药;抗凝药物:华法林，维生素K（最佳）、新鲜冻干血浆和PCC；普通肝素，硫酸鱼精蛋白；溶栓药物，凝血因子和血小板。–并发症治疗：颅内压增高、痫性发作、DVT外科治疗：开颅血肿清除术、微创手术、去骨瓣减压术1.急性缺血性脑卒中2.脑出血3.蛛网膜下腔出血急性脑出血外科治疗指征•II级推荐•神经功能恶化或脑干受压的小脑出血，尽快清除血肿，不推荐单纯脑室引流•脑叶出血超过30ml且距皮质表面1cm内，考虑开颅或微创清除血肿•72h内，血肿体积20-40ml、GCS≥9分幕上高血压脑出血，严格选择后应用微创联合或不联合溶栓引流清除血肿•40ml以上重症脑出血由于占位效应导致意识障碍恶化，可考虑微创清除血肿•病因未明脑出血者术前CTA/MRA/DSA排除血管病变，降低再出血风险。1.急性缺血性脑卒中2.脑出血3.蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血诊治流程•剧烈头痛、脑膜刺激征阳性和头颅CT提示蛛网膜下腔高密度应是蛛网膜下腔出血（SAH）经典诊断标准。•怀疑SAH，但急性期CT阴性，可行腰穿检查。1.急性缺血性脑卒中2.脑出血3.蛛网膜下腔出血目录•急性脑卒中的处理原则•高血压合并脑卒中的血压管理–1.缺血性脑卒中血压管理–2.脑出血血压管理–3.蛛网膜下腔出血血压管理14Bayliss效应：MAP[MAP=DBP+1/3PP]在60～160ｍｍHg时,脑血管可通过自身调节的机制使脑血流量保持恒定，保证脑组织血液供应。脑血管的自身调节机制急性脑卒中时，MAP维持在110-130mmHg。15•分期：•急性期：一般为卒中发病2周以内•恢复期：病情稳定者恢复期一般为卒中发病2周至6个月•血压控制原则：•急性期：挽救受损脑组织，改善预后•恢复期：减少复发、靶器官损害脑卒中分期和血压控制原则急性脑卒中的血压管理原则•降低颅内压、维持足够的脑灌注压为核心•不推荐缺血性脑卒中急性期强化达标的积极降压治疗。（除外溶栓治疗、严重心衰、主动脉夹层、高血压脑病、严重动脉狭窄、脑过度灌注综合征）•个体化治疗:根据年龄、高血压病史、脑卒中的类型、卒中病因及发病机制、脑血管基础情况、受损脑组织的部位和面积等因素进行综合判定。有计划、分步骤地降压达到不同阶段目标值•强调血压监测，降压平稳，降低血压变异性缺血性卒中急性期高血压原因•约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高。•原因主要包括：–病前存在高血压–疼痛、恶心呕吐–颅内压增高–焦虑–卒中后应激状态•病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24h后血压水平血压自发降低,基本可反映其病前水平。1.缺血性脑卒中高血压2.脑出血高血压3.蛛网膜下腔出血高血压静脉溶栓的高血压管理•需要静脉阿替普酶溶栓的患者，应该在溶栓前谨慎降压，使收缩压应＜185mmHg，舒张压＜110mmHg。（I，B-NR）•静脉阿替普酶溶栓后24小时内血压应＜180/105mmHg。（I，B-NR）1.缺血性脑卒中高血压1.1急性期的降压2.脑出血高血压3.蛛网膜下腔出血高血压《2018AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南》血管介入治疗患者的高血压管理•血管介入治疗前：•未接受静脉溶栓而计划进行血管介入治疗的患者，手术前血压应该≤185/110mmHg。（IIa，B-R）•接受静脉溶栓后血管介入治疗的患者，血压应该≤180/105mmHg•血管介入治疗中：•根据心功能、血管情况、侧枝循环情况，个体化血压管理•机械取栓过程中将血压控制在≤180/105mmHg是合理的。（IIb，B-NR，新推荐）•血管介入治疗后：•比基础血压低20-30mmhg，但不能低于90/60mmhg1.缺血性脑卒中高血压1.1急性期的降压2.脑出血高血压3.蛛网膜下腔出血高血压《2018AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南》《急性缺血性脑卒中早期血管介入治疗流程与规范专家共识》脑过度灌注综合征／高灌注综合征•脑过度灌注综合征(CHS)是指手术后导致脑血流域增加而引起的一组症候群。•多见于颈动脉内膜剥脱(CEA)和颈动脉支架植入(CAS)术后，极少数见于脑梗死自发血管再通后，总体的CHS发生率为1.4%，总体颅内出血的发生率为0.6%。•1964年报道第1例脑过度灌注综合征，为1例CEA术后出现的颅内出血。•直到1981年，CerebralHyperperfusionsyndrome这一名称才由Sundt正式提出。20QJM，2007，1130：239-244．MayoClinProc，1981，56：533643．JNeurosurg，1964，21：212-215．脑过度灌注综合征／高灌注综合征2122•脑动脉狭窄或闭塞的血管再通后，患者出现同侧颞部、额部及眶后疼痛伴或不伴恶心、呕吐，同侧局灶性癫痫发作或神经功能障碍；•影像学检查发现，再通血管分布区呈高灌注状态伴大脑中动脉(MCA)平均血流量升高；•头部CT或MRl证实没有新发生的缺血性梗死。•在CEA组CHS发生的高峰在术后6d，CAS发生CHS的高峰在术后12h。脑过度灌注综合征／高灌注综合征•CHS三大临床表现:–意识障碍–神经功能症状–癫痫•CHS的临床表现多样，包括–患侧严重的头痛、癫痫发作局灶性神经功能障碍、视觉障碍、甚至颅内出血等–蛛网膜下腔出血、眼底出血及认知功能障碍在高灌注损伤中极为少见23Neurosurgery，2011，68(3)：649_656．脑过度灌注综合征／高灌注综合征脑过度灌注综合征／高灌注综合征•术前阶段的危险因素–长期高血压、糖尿病、高龄、3个月内对侧曾行CEA手术、对侧颈动脉阻塞、Willis环不完整、同侧重度颈动脉狭窄而侧支循环代偿不良、脑血管对乙酰唑胺反应性降低等。•术中的危险因素–颈动脉远端压力小于40mmHg、术中麻醉剂应用高剂量的卤代烃挥发性药物。•术后的危险因素–出现高血压、给予抗凝剂或抗血小板药24JVascSurg,2009,49:1060-1068脑过度灌注综合征／高灌注综合征25防治原则：严格控制术后血压对防治CHS有重要意义。非溶栓/介入卒中患者的高血压管理•伴有合并症（急性冠状动脉事件，急性心衰，主动脉夹层，溶栓后症状性颅内出血，先兆子痫/子痫），早期降压治疗是有指征的。初始血压降低15%可能是安全的。（I，C-EO）•没有合并症•血压＜220/120mmHg，在AIS后最初的48至72小时内启动或重新启动降压治疗对于预防死亡或无效。（III无益，A）•血压≥220/120mmHg，在AIS后最初的48至72小时内启动或重新启动降压治疗的疗效是不确定的。卒中发作后最初的24小时内血压降低15%可能是合理的。（IIb，C-EO，新推荐））1.缺血性脑卒中高血压1.1急性期的降压治疗2.脑出血高血压3.蛛网膜下腔出血高血压《2018AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南》神经功能稳定患者的高血压管理•对于血压≥140/90mmHg、神经功能稳定，无禁忌症的患者在数天后启动或重新启动降压治疗是安全的，对于改善长期的血压控制也是合理的。（IIa，B-R，新推荐）。1.缺血性脑卒中高血压1.1急性期的降压2.脑出血高血压3.蛛网膜下腔出血高血压《2018AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南》《急性缺血性脑卒中早期血管介入治疗流程与规范专家共识》卒中后低血压患者的血压管理•卒中后低血压常见原因–主动脉夹层–血容量减少–心输出量减少•治疗–寻找病因，处理原因–扩容升压1.缺血性脑卒中高血压1.1急性期的降压2.脑出血高血压3.蛛网膜下腔出血高血压《2018AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南》《急性缺血性脑卒中早期血管介入治疗流程与规范专家共识》二级预防启动降压时机和血压值•启动时机：–既往有高血压病史且长期接受降压药物治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病后数天应重新启动降压治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)•启动血压值–既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)；–对于血压140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确(Ⅱ级推荐，B级证据)1.缺血性脑卒中高血压1.2二级预防的高血压管理2.脑出血高血压3.蛛网膜下腔出血高血压《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》不同病因脑卒中患者的降压目标•由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄70%～99%)导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下(Ⅱ级推荐，B级证据)。•由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响(Ⅳ级推荐，D级证据)。1.缺血性脑卒中高血压1.2二级预防的高血压管理2.脑出血高血压3.蛛网膜下腔出血高血压《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》脑卒中一级预防治疗•长期监测、规范血压管理•生活方式改善•生活方式改善无效者，及时启动药物降压治疗•推荐降压目标为140/90mmHg1.缺血性脑卒中高血压1.3一级预防的高血压管理2.脑出血高血压3.蛛网膜下腔出血高血压一、二级预防降压药物的选择•一级预防：若能有效降压，各类抗高血压药物均应推荐以降低脑卒中风险。具体药物选择应基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。•二级预防：降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素(Ⅱ级推荐，B级证据)。1.缺血性脑卒