急性卒中的血压控制-徐明课内讲课

1急性卒中的血压控制北京天坛医院ICU徐明2脑卒中的定义脑卒中（Stroke），或脑血管意外（Cerebrovascularaccodent）是当今社会的常见病、多发病,病死率、致残率均较高,与心脏病、恶性肿瘤构成多数国家的三大致死性疾病。是一组突然起病,以局灶性神经功能缺失为共同特征的急性脑血管疾病。1989年世界卫生组织公布的卒中定义是由于血管问题而导致的剧烈的神经性失调并伴有神经中枢相关的症状和体征。也可以定义为至少持续24小时的神经性失调并由于颅内出血或蛛网膜破裂出血引起的，或由于大脑某部分的血管供血部分或完全阻塞引起的脑组织的破坏。3脑卒中的分类可分为出血性、缺血性、和混合性中风。（1）出血性中风：又包括脑实质出血和蛛网膜下腔出血，可为原发，也可脑实质出血破入脑室或蛛网膜下腔而为继发性蛛网膜下腔出血。（2）缺血性中风：根据栓子来源分为脑血栓形成或脑栓塞。（3）混合性中风：可为出血后梗塞或梗塞后出血。（4）其他少见的脑血管病，如烟雾病(moyamoya)，脑静脉栓塞，海绵窦血栓形成。4脑卒中分型的相对频率脑卒中的分型构成在不同种族,国家及地区人群中的分布情况是不同的。①欧美作者的报告显示脑梗塞的比例大，占２／３～４／５，而脑出血仅占１／２０～１／６；②欧美作者的报告中蛛网膜下腔出血与难分类卒中所占比例高于国内报告；③国内各报告的脑卒中亚型构成大体一致，脑出血所占比例远高于欧美，蛛网膜下腔出血与难分类卒中所占比例甚小，但脑梗塞仍构成脑卒中的主体，占１／２或稍多；5脑卒中分型的相对频率④日本的结果居于中国与欧美之间，脑出血比例高于欧美低于中国，蛛网膜下腔出血与难分类卒中则接近于欧美。我国台湾省的报告亦显示脑出血的比例高于脑梗塞。为什么中国人、日本人脑出血比例高，原因尚不清楚，日本的病理学家认为日本人与中国人的脑内血管壁中层结构较西方白种人更为薄弱，因而更易破裂出血，但此说法尚未获得证实及广泛接受。6高血压定义世界卫生组织及国际高血压协会定义高血压收缩压(SBP)140mmHg和(或)舒张压(DBP)90mmHg高血压是脑卒中最重要的危险因素,它与脑卒中的危险性密切相关。高血压也是脑卒中可干预的危险因素。控制高血压是脑卒中一级及二级预防的重要措施。但对卒中后最初数小时或数天内的高血压管理仍存在争论。1mmHg=0.133kPa7参照－美国预防、检出、评估和治疗高血压全国联合委员会第七次报告JNC-78血压与卒中的关系危险因子：1.高血压被世界卫生组织及国际高血压协会确定为卒中最常见的危险因子。2.血压的升高是急性卒中的常见并发症（血压增高是卒中的原因还是结果尚不能确定）。流行病学：1.研究发现,卒中患者50％有高血压病史。2.在缺血性脑卒中发病后的24～48h内,75%～80%的患者血压升高,而原发性脑内出血的患者血压升高的比例为80%,且血压的数值高于缺血性卒中。低于5%的患者出现SBP120mmHg。9血压与卒中的关系转归影响：1.大多数研究提示，入院时的血压升高与不良转归有关（病死率和致残率风险增加）。2.大多数研究发现，血压升高有可能增加再出血或血肿增大的风险。进而导致颅内压进一步增高。但是，卒中后高血压与卒中的严重程度无关。10血压与卒中的关系血压参数：1.SBP和DBP均与卒中风险独立相关。Framingham心脏研究发现,对于年龄50岁者,DBP是最强的心脑血管病预测因素;不过,随着年龄的增大,心脑血管病的预测因素逐渐由DBP转为SBP。2.有研究证实,血压的另外2个重要参数———脉压(pulsepressure)PP和、平均动脉压(meanarterialpressure)MAP也是卒中事件的重要预测因素。3.Paultre等对9项流行病学研究进行汇总分析发现,PP是更重要的卒中患者死亡的预测因素[风险比(hazardsratio,HR)=1152],其次分别为SBP(HR=1140)、MAP(HR=1110)和DBP(HR=0180)。4.2004年欧洲卒中委员会，2007年美国卒中协会（ASA）强调的是收缩压及平均动脉压。11血压与卒中的关系影响特点：1.卒中：很多研究表明,血压对出血性卒中的影响大于缺血性卒中。2.性别：血压与出血性卒中的联系在女性较男性更为密切,而与缺血性卒中的联系则正好相反。3.种族：在亚洲人群中血压与出血性卒中的联系更强,并且ICH更常见。4.亚型：在出血性卒中亚型中,ICH与血压的关系较SAH更为密切。12急性卒中时血压增高及变化的规律无论是否有高血压病史,急性脑卒中患者血压均有一短时间的升高,脑出血血压水平高于脑梗死组。脑卒中84%患者血压迅速升高,于12h内达高峰,急性脑卒中24h内血压波动显著。脑卒中患者急性期还存在血压昼夜节律的改变,表现在夜间血压下降幅度减小。随着脑卒中病情的缓解,环境的适应,脑自动调节功能恢复,高血压持续时间一般为约1w左右,卒中后10～14d内血压有自发下降的趋势。但仍有1/3处于高水平。13血压增高与预后的关系-U型曲线有研究表明,卒中14d内早期病死率和远期预后与患者血压呈“U”型关系,。当收缩压在140～180mmHg时,病死率最低,预后最佳;而血压太低(收缩压140mmHg)或血压太高(收缩压180mmHg)时,患者预后较差,病死率增高。高血压患者的曲线右移。14U型曲线病死率及预后血压水平15脑血流的生理需求脑的重量只有全身重量的2%～3%,但需要的血液占心输出量的15%～20%，氧耗量占全身的20%。在正常情况下,脑的血流量是恒定不变的,正常每分钟约有750ml血液通过脑,其中220～225ml由基底动脉流入,其余流经颈内动脉。成年人平均脑血流量为40～60毫升（ml）/100克（g）脑组织/分（min）。16血压与脑血流-脑血流量脑的血流量CBF主要取决于脑灌注压及脑血管阻力。脑的血流量与脑灌注压成正比,与血管阻力成反比。脑灌注压(CPP):脑血流量＝脑灌注压/脑血管阻力。脑灌注压＝平均动脉压－颅内压(ICP)CPP=MAP-ICP脑血流量=（平均动脉压－颅内压）/脑血管阻力。在正常颅压下，颅内压值很低，可以被忽略。故脑血流量=平均动脉压/脑血管阻力。正常的自动调节功能是指脑血管阻力能够随着动脉血压的变化而成比例的变化，从而保持脑血流量恒定。当动脉血压变动后，脑血管阻力的变化并非瞬时完成，而是需要有一定的潜伏期，在血压变化后的数秒钟内完成整个过程。17血压与脑血流-脑血流的自动调节血管阻力主要决定于血管口径。在脑血管阻力不变的情况下,惟一决定脑血流量的因素是MAP。因此,血压的高低对脑血流量至关重要。正常情况下,MAP在一定范围波动并不能改变脑血流量。可以通过改变血管口径（舒张或收缩）来代偿,使脑血流量保持不变。一旦超过这个范围,脑血流便依赖于血压而变化,这种现象称为脑血流的自动调节,也称为Bayliss效应（贝雷效应）。18血压与脑血流-缺血半暗带调节主要是通过脑血管阻力改变,血压升高时,脑小动脉血管腔压力增高,而发生小动脉收缩,脑血流量CBF减少,反之,血压下降可发生小动脉扩张,CBF增加,因此血压变化时动脉灌注压虽有变化,但总的血流量保持不变,此即脑血流量的自动调节机制。急性脑梗死的脑组织中存在3个区带即正常区---[脑血流量略低于50ml／100g．min]梗死灶---[脑血流量低于10或12ml／lOOg．min]缺血半暗带---[脑血流量低于20ml／100g．min形成缺血半暗带]。梗死阈(15ml·min-1·100g-1脑组织)19血压与脑血流-正常Bayliss界限正常Bayliss上限:维持脑血流恒定的最高灌注压值，即为脑血流自动调节的上限。MAP为100～130mmHg。Bayliss下限：MAP为50～80mmHg,MAP在这个范围内波动时,脑血流维持不变。在健康成年人，当平均动脉压波动于50～150mmHg时，脑血流自动调节可以正常发挥作用。MAP一旦超过Bayliss上限,使脑血流线性升高,立即出现脑的过度灌注、脑水肿和颅内压增高。MAP低于Bayliss下限时,脑血流呈线性下降,出现脑缺血症状。20血压与脑血流慢性高血压,动脉硬化和糖尿病是脑血管的最主要危险因素。三种疾病可导致血管舒缩功能障碍,依靠改变血管口径以增减血管阻力来调节CBF（脑血流量）的作用被大大减弱,它的CBF调节上限均上移,以适应高血压状态,以维持CBF的恒定。21在正常及缺血的情况下CBF与MAP之间的关系22血压增高及变化的可能原因脑血管自动调节机制，颅内压升高导致的血压升高是对维持有效颅内灌注压的一种生理反射。中枢机制,交感神经系统的激活,应激反应或下丘脑-垂体-肾上腺轴异常,以及损害自主神经系统(尤其是压力感受器反射)等导致血儿茶酚胺,肾上腺素,皮质醇激素分泌增加；颅内出血诱发的颅内压增高Cushing反射使血压增高;脑出血的部位靠近与血压调控有关的某些神经核团，这些核团直接或间接调控时“误调”血压升高。23急性期的血压控制的收益血压能否调控在一个合理的水平,在较大程度上影响脑卒中患者的转归和预后。在脑出血急性期给予降血压可以预防或阻止血肿扩大，也可以降低再出血的危险性。颅内出血降压治疗的理论基础是减少破裂的小动脉和微动脉发生进行性出血的风险，并减轻脑水肿。因此，血压的监测和处理是脑出血急性期治疗的关键问题。242007年美国成人自发性脑内出血治疗指南指南给出基于患者个体情况进行降压的理念，如患者的基线血压情况、出血病因、年龄及颅内压升高的情况。252007年美国成人自发性脑内出血治疗指南-血压升高时的治疗建议自发性脑内出血血压升高时的治疗建议（1）如果收缩压＞200mmHg或平均动脉压＞150mmHg，要考虑用持续静脉滴注积极降低血压，血压的监测频率为每5分钟一次。（2）如果收缩压＞180mmHg或平均动脉压＞130mmHg，并有疑似颅内压升高的证据，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压，以保证脑灌注压＞60～80mmHg。（3）如果收缩压＞180mmHg或平均动脉压＞130mmHg，并且没有疑似颅内压升高的证据，要考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（例如，平均动脉压110mmHg或目标血压为160/90mmHg），每隔15min给患者做一次临床复查。262007年美国ASA脑出血颅内压升高的证据没有颅内压升高的证据保证脑灌注压血压高限目标血压180/MAP130mmHg180/MAP130mmHgCPP：60-80mmHg160/90mmHgMAP110mmHg）CPP：60-80mmHg（CPP=MAP-ICP）271999年美国成人自发性脑内出血治疗指南282007年美国成人自发性脑内出血治疗指南-血压升高时治疗的静脉用药29欧洲卒中委员会（EUSI）制定的原发性脑出血治疗指南-2004其他需要立即降压治疗的指征：当伴随出现以下疾病时适合立即降压，如急性心肌缺血（虽然极端的降血压对心肌梗塞的患者也有害）、心功能不全、急性肾功能衰竭、急性高血压性脑病或者主动脉弓剥离。c应避免平均动脉压下降幅度20%。d对于经连续监测提示颅内压升高的患者，其血压上限和目标血压应适当提高，以保证足够的脑灌注压。30欧洲卒中委员会（EUSI）脑出血患者有高血压病史或慢性高血压症象无高血压病史颅内压升高血压高限目标血压180/105mmHg160/95mmHg160/100mmHg（120mmHg）150/90mmHg（110mmHg）CPP：60-70mmHg（CPP=MAP-ICP）急性心肌缺血（极端降血压对心肌梗塞的患者有害）、心功能不全、急性肾功能衰竭、急性高血压性脑病或者主动脉弓剥离。31欧洲卒中委员会（EUSI）制定的原发性脑出血治疗指南(2004)-药物治疗静脉注射半衰期短的降压药物是理想的一线治疗选择。静脉注射治疗高血压需要对血压进行连续监测。