脑过度灌注综合症

脑过度灌注综合症的诊断及处理北京世纪坛医院神经内科席春江概述脑过度灌注综合征(cerebralhyperperfusionsyndrome,CHPS)是颅颈动脉重建术后较少发生、但却是致命的并发症之一,其概念最早是由Spetzler等在脑动静脉畸形的手术中提出的。他们认为,病变周围脑组织的自主调节功能的障碍,在手术后可能引发脑内血肿。随后,发表了很多关于不同手术术后并发CHPS的报道。CHS可以发生于其他的血管再通术后,包括脑血管,颈动脉和椎动脉支架、血管成型、颅内外动脉架桥,颈内动脉瘤夹闭后和锁骨下动脉成型术后,但大多数CHS发生于颈动脉内膜切除术后和颈动脉支架成型术后。各种文献对CHPS发生率的统计差异很大,CEA术后CHPS的发生率大约为012%～1819%,大部分文献报道为0%～3%;颈动脉血管内成形术后的CHPS报道相对少很多,多为个案报道。不过,合并高灌注状态的患者发生CHPS的风险是灌注正常患者的10倍。定义几乎所有颅颈动脉重建手术后的患者都会发生脑血流量(cerebralbloodflow,CBF)和脑灌注的显著增加,但只有与手术前基线水平相比(多是以TCD或其他灌注成像检查为标准)CBF增加100%才定义为高灌注状态(hyperperfusion)。CEA术后大约9%～14%的患者发生高灌注状态,不过只有少数患者出现临床症状。因此,目前大部分学者认为,CHPS的定义应该是手术后基于脑血流灌注大幅度增加(较术前基础水平增加100%以上)所致的一系列临床症状的总称。尽管几乎所有的研究都显示,发生CHPS的患者都存在高灌注状态(CBF相较手术前基线水平增加超过100%),也有一些接受CEA治疗的患者在CBF仅仅增加30%～50%时就发生了CHPS。术中133Xenon检查和MRI研究都显示,很多发生脑内血肿的患者CBF仅增加了20%～44%。可见对CHPS的机制和定义还需要更多深入的研究。发病机理脑血管自主调节功能(cerebralautoregulation)的损伤:脑血管的自主调节功能使平均动脉压(meanarterialpressure,MAP)在50～150mmHg范围内波动时,仍能保持CBF稳定(约50ml·100g-1·min-1),当MAP低于50mmHg或者高于150mmHg时,CBF则会被动的随血压变化而变化。长期严重的动脉狭窄,狭窄远端脑动脉灌注压下降,为满足脑组织的血液供应,动脉血管最大限度地扩张,当血管恢复正常管径时,脑动脉却丧失了对CBF的调节和控制能力,使得灌注水平超出血管系统能够承受的限度。这是CHPS发生主要机制。压力感受器(baroreceptorreflex)的功能障碍:压力感受器的功能障碍可能与CHPS的发生有关。当系统血压急剧升高时,压力感受器能够对这种变化起到缓冲作用。感受器的去神经支配,例如CEA手术或者颈动脉血管内成形术或支架置入,可以造成这一反射功能缺失。这种情况下,如果发生高血压则能够大幅增加脑灌注。当然,这一机制只适合颈动脉手术后,而不适用于椎基底动脉系统和颅内动脉狭窄手术。突样三叉神经血管调节:这种调节也可能是CHPS病理生理学机制之一。三叉神经对血管的调节是一种脑保护机制,它能够使血管张力在血管收缩药物的作用下降至术前基线水平,也可以释放血管活性神经肽引起脑血流量的增加。这种调节能力在三叉神经节切断术后明显降低。需要特别指出的是,以上都只是假说,CHPS的机制目前还没有定论。正因为复杂不明的病理生理学机制,很多CHPS患者CBF增加并不明显,却出现了严重的症状。有些学者建议将这一现象命名为“再灌注综合征”(reperfusionsyndrome)而非CHPS。临床表现CHPS的临床症状主要表现为:同侧额颞部或眶周的波动性疼痛或弥漫性头痛、面部的疼痛、呕吐、视力下降、意识障碍、高血压、癫痫发作以及局灶性神经功能缺损。如果不及时救治,会继发严重的脑水肿、脑内血肿或蛛网膜下腔出血。CHPS可以发生在术后的早期,也可以发生在术后1个月,不过大部分的患者在术后几小时到几天之内发生,平均为5d。危险因素同时存在的其他疾病或不良基础状况:糖尿病、已存在的高血压微血管病变、长期高血压、小卒中发作病史、年龄72岁、高度颈动脉狭窄等；脑血流相关因素:这些又分为术前即存在的因素:侧支循环不佳、对侧颈动脉闭塞、颅底Willis环发育不良、术前低灌注状态、脑血管活性或储备降低、脑内盗血(乙酰醋氨刺激试验后发现CBF降低);围手术期或术后因素(术后持续超过数天的高灌注状态、系统性高血压)及其他混杂因素(麻醉中使用高剂量的易挥发卤化烃麻醉剂、抗凝或抗血小板治疗、围手术期脑梗死等)。其中,脑血管功能储备降低、术后高血压和持续数小时至数天的过度灌注状态被认为是最重要的危险因素。术前CHS的预测方法经颅多普勒(TCD)TCD使用经颅多普勒探头通过颅骨检测大脑中动脉血流速度。经颅多普勒监测能提供术前脑低灌注、脑血管反应、术后高灌注和术后栓塞时大脑中动脉的血流直接和实时信息。CHS时,经颅多普勒典型的显示同侧大脑中动脉血流速度提高150%～300%,随着血流下降高灌注恢复正常,临床症状逐渐改善。除检测大脑中动脉血流速度外,还有根据收缩期和舒张期的血流速度计算的脉搏指数。脑血流储备(cerebrovascularreserve,CVR)CVR是指给予刺激后脑血流灌注较基础水平增加的量。检测CVR还可在颈动脉内膜切除术前预测术后发生CHS的可能性。CVR检测可筛选那些适于行手术治疗的脑动脉狭窄患者,使其手术适应证的确定上升到病理生理学高度,而不再单纯依赖于血管狭窄率。脑血管对二氧化碳或乙酰唑胺的反应性被作为检测脑血流储备的方法。CVR通常可以用单电子发射断层扫描(SPECT)、MRI或TCD检测。在慢性脑缺血的患者脑血管已经最大程度的扩张,不会出现脑血流显著的改变CVR下降)。术前CVR下降是术后高灌注发展成CHS的危险因素。磁共振血管成像通过MRA将同侧MCA分为四级一级：同侧MCAM3段至皮层分支均显影；二级：M3段至皮层一个分支不显影；三级：M2段至皮层的一个分支不显影；四级：M1段不显影；CT灌注成像CTP可预测术后是否发生CHS，MTT大于3秒时易发生该综合症。该图为75岁男性，LICA狭窄率为82%，RICA狭窄率为33%，LICA支架置入前CBV（图A）轻度增加；CBF降低（图B）；MTT显著延长（图C）；图D为术后4小时CT是屏状核出血。单光子发射CT成像上图为72岁男性症状性LICA重度狭窄患者的SPECT术前与术后比较，图A为术前示左侧大脑半球CBF减低；图B为支架置入术后即刻示左侧大脑半球CBF明显增加。预防血压控制术中、术后充分控制血压,术后血压应控制在16/11kPa左右,避免波动范围大,偏低或偏高都可出现CHPS;alman认为预防CHS最重要的方法是及时发现高灌注和控制好血压。建议在手术前后使用TCD以及时发现脑血流提高的患者,一旦发现有高灌注,血压应该严格控制。血压正常患者如发现高灌注也应降低血压,因为一部分患者最后会发展成高血压。推荐使用拉贝洛尔、氯压定控制血压,其不会提高脑血流,而血管紧张素转换酶阻滞剂、钙通道阻滞剂及血管扩张剂如硝普盐、硝酸甘油则会提高脑血流。手术时机手术时机选择在卒中后何时手术最合适尚争议。脑梗塞后3～4周内手术风险提高,术后高灌注将提高软化脑组织出血的风险,但最近欧洲颈动脉内膜切除试验和北美症状性颈动脉内膜切除试验的数据分析显示,神经功能稳定的患者在上次梗塞发生2周内手术将获得最大的益处。但在梗塞后2周内手术与如果存在高灌注将提高出血风险的理论不一致。目前推荐应于患者上次发作后2周内手术,而3月内实行对侧手术被认为提高了CHS的风险。自由基清除剂的应用自由基清除剂的使用中枢神经系统再灌注能产生自由基,自由基可导致缺血后高灌注。随机对照试验提示抗氧化剂对急性脑梗塞的治疗有效。自由基清除剂依达拉奉有抑制脂质过氧化的作用、保护血管内皮细胞、减轻脑水肿、保护受伤的脑组织。手术技巧在选择介入治疗时,还有一些小的技巧可能降低CHPS的风险:球囊扩张成形时,可以进行分步扩张,逐步改善血管狭窄的情况,使得血管自主调节功能有机会得到一定程度的恢复,从而降低术后高灌注的风险。谢谢！