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溃疡性结肠炎的外科治疗指南■背景资料本篇译文的英文原文practiceparametersforthesurgicaltreatmentofulcerativecolitis由美国结直肠外科医师协会标准实践工作组织编写，并于2005年11月发表于DiseaseoftheColon＆Rectum。美国结直肠外科医师协会为结直肠疾病外科治疗方面的权威组织，不定期公布各种结直肠疾病的外科治疗指南，以指导全球结直肠外科医师对于相关疾病的治疗实践。本次公布的《溃疡性结肠炎的外科治疗指南》是此疾病的最新治疗指南，他以循证医学的观点详细阐述了各类型溃疡性结肠炎外科治疗的指导性意见，其内容涵盖了许多随机对照研究的结果，证据性很强，为我们治疗溃疡性结肠炎提供了许多新的观点和方法。0引言此治疗指南是在Medline，PudMed以及循证医学Cochrane中心数据库中进行的一次回顾性资料的有组织查询分析。其中关键词包括溃疡性结肠炎、回肠肛管储袋式吻合、回肠造瘘术、结直肠肿物、外科手术、回肠直肠吻合术和一些相关的主题。循证医学水平和推荐等级见表1。循证医学水平和推荐等级表1水平,证据来源等级,推荐等级Ⅰ设计良好、假阴性及假阳性率低、多中心随机对照试验研究的Meta-分析(高检验效能)Ⅱ至少一个设计良好的实验性研究;假阴性或假阳性率高或两者均高的随机试验(低检验效能)Ⅲ设计良好的实验性研究,如非随机的,对照的,单组的,手术前后对比、队列、时间或配对资料的对照序列研究Ⅳ设计良好的非实验性研究,如对比和相关的描述性研究及病例研究Ⅴ病例报告和临床个案AⅠ类研究证据或自Ⅱ,Ⅲ类或Ⅳ类多中心研究所得出的一致的结果.BⅡ,Ⅲ类或Ⅳ类研究所得出大体上一致的结果.CⅡ,Ⅲ类或Ⅳ类研究所得出的不一致的结果.D非系统或不很系统的经验证据.1手术适应证1.1急性结肠炎临床证据显示，已经穿孔或即将出现穿孔的患者应施行急诊手术。[循证医学水平Ⅲ;推荐等级B(ClassⅢ;GradeB)]5%-15%的溃疡性结肠炎患者发展为重症急性结肠炎。重症急性结肠炎以Truelove和Witts标准作为诊断基础，定义为每天排6次以上鲜血大便，发热(体温37。5℃)，心动过速(心率90次/min)，贫血(血红蛋白正常的75%)，血沉加快(ESR30mm/h)。而中毒型或暴发型结肠炎则分别以每天排10次以上鲜血大便，发热(体温37。5℃)，心动过速(心率90次/min)，贫血(需要输血输液)，血沉加快(ESR30mm/h)，影像学上结肠扩张和腹部膨隆并伴有压痛作为临床特点;当横结肠扩张超过6cm，即诊断为中毒型巨结肠。20%-30%的中毒型结肠炎患者需要外科手术治疗。中毒性结肠炎患者肠穿孔有很高病死率，无论穿孔是包裹局限还是游离，其病死率都可达到27%-57%。当穿孔与实施手术治疗的间隔时间延长时，病死率也就随之升高。发生穿孔前接受手术治疗的中毒型结肠炎预后明显好于穿孔后才接受手术治疗。中毒型结肠炎穿孔前没有明显的体征，无结肠扩张，没有典型腹膜炎表现也可出现穿孔。持续存在或加重的结肠扩张，结肠积气征，加重的局限性腹膜炎和全身多脏器衰竭是促进本病发生穿孔的因素。局限性腹膜炎是局部炎症或是已发生穿孔的体征，多系统器官衰竭(MSOF)也是一个不祥的预兆。在一组180例中毒型结肠炎患者中，11例发生了MSOF，全组死亡率为6。7%;死亡的12例患者中有8例出现了MSOF。经药物治疗后病情恶化和虽经48-96h合理用药但病情仍无明显好转的患者应行手术治疗。[循证医学水平Ⅲ;推荐等级B(ClassⅢ;GradeB)]如果患者病情在进行药物治疗时仍不断恶化或经过最初一段稳定时期后就不再有改善，即认为药物治疗失败。暂时有限的证据提示静脉用环孢霉素A在治疗重症结肠炎方面比标准的以类固醇类药物为基础的治疗更有效，该药已被推荐为行结肠切除术前治疗溃疡性结肠炎的二线药物。在经过最初一段改善时期后病情似乎进入了平台期，该类患者的手术需要和手术时机常难判断。大便8次/d以上或经过3d治疗后仍3-8次/d，并伴C反应蛋白mg/L的患者，无论有无接受皮质类固醇或环孢霉素的治疗，在同次住院中都会有85%的可能行结肠切除术。此外，45持续性结肠扩张似乎成为一类亚群患者的特征性表现，这些患者对药物治疗效果不好且有较大风险发展为巨结肠。延长这些患者的观察时限会增加耗竭生理储备的风险但并不一定会增加他们术前的发病率。虽然关于药物试探性治疗的时限，特别是关于二线药物试探性治疗的时限尚难确定，但一般认为药物治疗48-96h病情无改善就手术治疗。1.2难治性结肠炎药物治疗无效的溃疡性结肠炎是外科手术治疗的指征。[循证医学水平Ⅲ;推荐等级B(ClassⅢ;GradeB)]难治性溃疡性结肠炎是最常见的外科手术指征，药物治疗失败可由多种原因造成。临床症状即使在大剂量药物治疗下仍不能充分控制，患者生活质量欠佳。另一种情况是患者对药物治疗反应良好，但药物持续治疗(特别是长期皮质类固醇治疗)风险很大，或患者无法耐受药物治疗的不良反应，这类患者也应选择手术治疗，手术治疗后，患者生活质量可得到明显改善。儿童药物治疗不断失败是另一种难治性结肠炎，这种情况也需手术治疗。患儿经过最大量营养支持及药物治疗后依然无效，也应考虑手术治疗。1.3癌症的风险长期溃疡性结肠炎患者应行内镜检查。[循证医学水平Ⅲ;推荐等级B(ClassⅢ;GradeB)]长期溃疡性结肠炎患者的结直肠癌变风险将增加，虽然这一点很清楚，但他的强度仍难以估计。最近一份荟萃分析估计，长期溃疡性结肠炎患者中前10a患结直肠癌的比例为2%，前20a为8%，前30a为18%。虽然还没有临床证据表明结肠镜检查可提高患者的生存率，但仍建议这些患者进行结肠镜检查。坚持进行结肠镜检查的患者，可及时发现一些早期癌变，他们预后通常比较理想。广泛性结肠炎患者(近端镜下病变累及结肠脾曲)应在出现症状后8a行肠镜检查，并每隔1-2a行肠镜复查。如为左半结肠炎患者(镜下病变近端在结肠脾曲，远端病变在直肠)应在出现症状后15a行肠镜检查。由于考虑到有形成肿瘤的可能，所以应在病情缓解时行肠镜检查。cm随机取材，特别在任何狭窄部位或怀疑肿瘤部位取材行病理活检。要达到90%的灵敏度就必须从结肠到直肠取33块组织，同时在大肠的4个不同区域每间隔10发育不良的息肉可行息肉切除，附近扁平状黏膜应行病理活检以排除恶变。一些研究显示，溃疡性结肠炎患者合并原发性狭窄性胆管炎(PSC)出现结直肠肿瘤的风险较高，这一类患者出现癌症或不典型增生的风险:发病10a后为9%，20a后为31%，25a后为50%。合并PSC的患者结肠炎病情通常稳定，很难准确估计发病时间，所以建议每年行一次肠镜检查。肿瘤患者、非腺瘤样不典型增生或肿物(DALM)，高度不典型增生，有症状或内镜不能通过的低度不典型增生狭窄性病变，建议以上患者行全结直肠切除。不典型增生的病理诊断最好由2位独立的胃肠道病理医生来确诊。[循证医学水平Ⅲ;推荐等级C(ClassⅢ;GradeC)]传统的肠镜病理活检观察是否有不典型增生，是鉴别溃疡性结肠炎患者是否有癌症风险的金标准。1994年前的10个前瞻性研究显示，有43%DALM患者在行结肠切除术中发现癌肿。这些癌肿42%为重度不典型增生，19%为轻度不典型增生。最初没有不典型增生患者最后发展成重度不典型增生、DALM或癌症的风险为2。4%，非确定性不典型增生患者发展成上述病变的比例为18%而低度不典型增生患者则为29%。另一回顾性研究中，18例确诊为溃疡性结肠炎和低度不典型增生患者中有9例发展成进展期癌变，在随访中他们被确定为腺癌，隆起型不典型增生或高度不典型增生。另一项研究表明，a预测值为54%。低度不典型增生患者发展成为癌症或高度不典型增生的5a的随访，有73%的病例在随后肠镜检查中于其他部位发现了低度不典型增生，一项研究对60例通过内镜检查确诊为肠道扁平黏膜低度不典型增生的患者进行了平均10其中有11例(18%)退化成高度不典型增生或与不典型增生相关的病变及肿物。病理科医生在诊断时会出现不同偏差，这就更影响了低度不典型增生的治疗。最近一些报道建议，腺瘤样DALM可行肠镜下切除，特别是当附近的黏膜组织没有不典型增生病变的时候。建议患者服用5-氨基水杨酸类(ASA)药物，因为最近的研究表明，规律服用5-ASA类药物可降低患结直肠癌的风险。在一项病例对照研究中，规律的5-ASA治疗以75%的比例降低癌症发病风险。另一项研究显示，药物治疗，特别是磺胺类药物有很强的保护效应，这种保护效应并不依赖疾病活动度。一组长期服用5-ASA的152例患者中，发展为癌症的为5例(3%)，而在另一组16例停止药物治疗或不遵从治疗的患者中，发展为癌症的就有5例(31%)溃疡性结肠炎患者出现狭窄，特别是长期患病，应行手术治疗。[循证医学水平Ⅲ;推荐等级A(ClassⅢ;GradeA)]溃疡性结肠炎患者出现狭窄的比例为5%-10%。虽大多数狭窄为良性病变，但仍有25%的狭窄是恶性病变，溃疡性结肠炎并发癌症的患者中恶性狭窄占30%。狭窄源自于长期病变，病变近端起于结肠脾曲或狭窄造成梗阻症状，这些都可能是恶性病变。内镜下活检可发现不典型增生或恶性病变。2外科手术的选择2.1急诊手术溃疡性结肠炎最佳的急诊手术方式为全结肠或次全结肠切除并回肠末端造瘘术。[循证医学水平Ⅲ;推荐等级B(ClassⅢ;GradeB)]急性发病时，所选择手术对于患者的康复应最可靠，当患者痊愈后进行重建时，所面临的风险应最小。结肠次全切除并回肠末端造瘘以及Hartmann's手术关闭远端肠管或行造瘘术是既有效又安全的方法。这种手术方式可切除大多数炎性肠管，避免了分离盆腔和肠道吻合。比起腹腔内关闭直肠残端，将关闭的直肠乙状结肠残端置于腹膜外的方法可使盆腔脓毒并发症减少，也便于进行盆腔分离。远端肠管残端经肛引流可降低盆腔脓肿的风险。为确定病变是否为溃疡性结肠炎或Crohn病，切除的结肠标本应行病理检查，因这两种病存在一定的相似性。对于溃疡性结肠炎患者，疾病晚期为切除残留病变并保存肠道连续性，这种情况下行结直肠切除术并回肠肛管储袋式吻合术(PIAA)是安全可行的。如诊断为Crohn病，同时患者直肠有适当的顺应性及扩张性，就应行回肠直肠吻合术。2.2择期手术全结直肠切除并回肠造瘘术是溃疡性结肠炎患者适当的手术选择。[循证医学水平Ⅲ;推荐等级B(ClassⅢ;GradeB)]对比其他术式，结直肠切除并回肠造瘘术是治疗溃疡性结肠炎的标准术式。虽然保留性结直肠切除并PIAA术在20年来越来越普及，但不愿行保留性结直肠切除术患者及对储袋手术有很大失败风险的患者，如肛门括约肌受损、既往有肛周疾病或继发性生理功能不全，直肠切除并回肠造瘘术仍是这类患者的一线手术方式。手术存在一些并发症，虽与吻合口相关的问题发生最多，如肠管脱垂，但也可出现与盆腹腔操作相关的并发症，包括小肠梗阻、感染或肠瘘、持续疼痛、伤口不愈、性功能受损及膀胱功能不全、不育症。最近一项对44例患者进行的研究表明，直肠切除并永久性回肠造瘘术并发症的发生率明显低于保留性结直肠切除术(26%：52%)。全结直肠切除并回肠肛管储袋式吻合术是大多数溃疡性结肠炎患者的一种合适的手术方式。[循证医学水平Ⅲ;推荐等级A(ClassⅢ;GradeA)]全结直肠切除并IPAA是溃疡性结肠炎患者最常使用的择期手术方式。此手术比较安全且效果持久，其并发症的发病率较低(19%-27%)，死亡率也很低(0。2%-0。4%)，生活质量接近正常水平。并发症包括任何腹部大手术可能发生的并发症，如不育症或性功能受损等，与储袋手术相关的并发症如储袋炎症。全结直肠切除并IPAA是部分溃疡性结肠炎合并结直肠癌患者的一种比较合适的手术方式。[循证医学水平Ⅳ;推荐等级C(ClassⅣ;GradeC)]对侵袭性结肠或上段直肠癌但没有远处转移患者的研究得出了不同的发现。一些研究发现，溃疡性结肠炎合并癌肿的患者相对结肠炎而没有合并癌肿的患者，有发生术后并发症和功能障碍的可能，其中只有