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户别农业户主姓名张羽户号住址住址变动登记变动后的住址变动日期承办人签章省级公安机关户口专用章户口登记机关户口专用章承办人签章：年月日签发常住人口登记卡姓名户主或与户主关系曾用名性别出生地民族籍贯出生日期本市（县）其他居住地宗教信仰公民身份证件编号身高血型文化程度婚姻状况兵役状况服务处所职业何时由何地迁来本市（县)何时由何地迁来本址承办人签章：登记日期：年月日登记事项变更和更正记载项目变更更正后变动日期承办人签章
