机械通气(new)

儿童机械通气治疗PICUCopyrightbyPICUofSCMCThankyouforyourcooperation•机械通气的历史和简介☆•呼吸机的组成和原理☆•机械通气病人的血气分析☆•机械通气的指征和禁忌症☆•连接机械通气的步骤☆•机械通气的类型、模式和参数☆•机械通气的准备、效果判断☆•机械通气的撤机☆•机械通气的报警和常见故障☆•机械通气并发症☆•机械通气病人镇静镇痛☆•机械通气消毒维护和管理☆•机械通气波形、曲线和环☆•病例分析☆机械通气的历史•Galen是第一个描述人工通气在动物中应用的科学家。（1954）•60年代，人工通气的概念开始应用至人类。•Vesalius相信通过经口至气管管道，应用气囊可以给人进行人工通气。（1971）•19世纪末，机械通气开始临床应用，大部分是副压通气，而不是正压通气。•20世纪初，Emerson开始在手术室内应用正压通气。机械通气的历史•1950年，由于脊灰炎的暴发流行，开始广泛应用长时间机械通气以维持生命。•如今，机械通气在ICU中广泛应用，起到了重要的作用。机械通气的简介•呼吸支持是儿童危重病监护中重要的部分。•资料显示，机械通气在危重病中的应用显著降低了发病率和死亡率。•如果不必要时，应尽量避免使用机械通气；如果机械通气无法避免，则尽早应用。•必须记住的是，机械通气永远不是一种治疗的措施，它仅仅是一种支持的手段。☆呼吸机的组成呼吸机（电控气动型）连接管道主机空气压缩器湿化器混合器控制单元监测单元内部气路呼吸机的工作原理控制面板ControlUnit选择病人(成人、儿童、新生儿)Selectpatient设定模式、参数mode/parameters监测数值、波形、环/数值回顾values设定报警Alarmalarmvaluesparameterspatientselectmode控制面板HomeVent☆MonitorvaluesalarmsParameterssetting呼吸机类型成人型呼吸机儿童型呼吸机婴儿型呼吸机机械通气临床应用的目的•应用机械通气提供呼吸系统生理的通气功能。•机械通气通过调节通气模式和气道压力改善有效的通气和氧合。•机械通气通过减少呼吸作功和改善有效通气，从而减少心肌作功。☆机械通气病人的血气分析NeonateChildPH7.32-7.427.35-7.45PCO230-40mmHg35-45mmHgHCO320-26mEq/l22-26mEq/lPO260-80mmHg80-100mmHgBE-6~+3-3~+3ABG常用指标和意义PHPaO2PaCO2HCO3-(SB)HCO3-(AB)BEBBTCO2CaO2氧离曲线020406080100氧分压氧饱和度100respiratory&metabolicacid-basenomenclaturenomenclaturePHPCO2HCO3-BERespiratoryacidosisUncompensated↓↑NNPartlycompensated↓↑↑↑CompensatedN↑↑↑RespiratoryalkalosisUncompensated↑↓NNPartlycompensated↑↓↓↓CompensatedN↓↓↓respiratory&metabolicacid-basenomenclaturenomenclaturePHPCO2HCO3-BEMetabolicacidosisUncompensated↓N↓↓Partlycompensated↓↓↓↓CompensatedN↓↓↓MetabolicalkalosisUncompensated↑N↑↑Partlycompensated↑↑↑↑CompensatedN↑↑↑酸碱平衡评估的二大原则•原则一：PaCO2急性改变1mmHg，使PH值提高或降低0.008单位。例如：PaCO240mmHg，PH7.40PaCO250mmHg，PH7.32PaCO230mmHg，PH7.48酸碱平衡评估的二大原则•原则二:体内碱变化0.67mEq/l，PH变化0.01单位。即PH升高0.15，碱升高了10mEq/l。反之，PH下降0.15，碱降低10mEq/l。血气分析在机械通气中的应用•血气指标是建立机械通气的重要依据。•血气分析在机械通气过程中的应用。建立通气后20～30分钟然后根据血气调整参数病情稳定后，每天1～2次•血气分析在撤机时的应用。机械通气的指征•Ⅰ型、Ⅱ型呼衰，经气道护理和无创氧疗失败。•严重的反复呼吸暂停发作。•心肺复苏后。•神经肌肉麻痹疾病引起呼吸微弱。•严重的中枢性呼衰。•严重频繁抽搐影响呼吸。•原发病非呼吸系统，但需维持良好呼吸功能以保证氧供和通气者。机械通气的指征全球公认的上机指征•窒息—是指完全通气停止。•急性通气功能衰竭—急性呼吸性酸中毒•潜在的急性通气功能衰竭•改善氧和。当低氧血症由于以下因素引起，机械通气不可避免：FRC降低过度呼吸作功呼吸作功不够机械通气的指征—绝对指征•肺泡通气不足①呼吸暂停；②PaCO250~55mmHg（非慢性高碳酸血症者）③即将发生的通气不足：PaCO2进行性增高，肺活量15ml/kg，死腔/潮气量比0.6。•肺泡通气不足临床常见的疾病有：进行性神经肌肉病变、肺实质病变、药物中毒、中枢性通气不足。机械通气的指征—绝对指征•动脉氧合不足①青紫（吸入氧浓度FiO2≥0.6时）②PaO270mmHg（吸入氧浓度FiO20.6时）③严重氧合受损的其他指标：（A-aDO2）300mmHg（吸入氧浓度FiO2=1.0时）QS/QT15%~20%。机械通气的指征—相对指征•非呼吸系统的原发病，但需维持良好呼吸功能以保证氧供和通气如颅内高压、循环功能不全（如心源性肺水肿）者。•降低代谢对呼吸的影响如慢性呼吸衰竭、循环功能不全者。机械通气的禁忌征•机械通气无绝对禁忌症，但出现下列情况需注意。1气胸或肺大泡2低血容量性休克3气道异物4支气管胸膜瘘☆机械通气连接的五个步骤Step1建立人工气道，人工通气支持•建立人工气道有利于通气功能的支持以及防止气道异物吸入。呼吸治疗师有义务帮助医生建立人工气道，而且一旦气道建立进行人工通气。•最初的机械通气可以由“手法通气”来完成。BMVStep2—保证心血管的稳态•建立正压机械通气可能影响病人的心血管稳态，这通常与以下因素有关：（1）插管时处于应激状态。（2）插管过程的延迟。（3）使用一些药物例如肌松剂和麻醉剂等。（4）机械通气的不正确应用。（5）交感张力的降低（6）静脉回流的减少。Step3建立适当的监测和监测值基线•血压•脉搏•建立静脉通道•心电图•中心静脉压（CVP）•动脉通路开放Step4—建立机械通气的方案•病人的呼吸必须在人工通气的时候进行初步的估计。•从手法通气来模拟。Step5—连接机械通气•机械通气的目的是为了“维持”。•一旦出现不稳定的情况或机械故障，你应该给病人手法通气。☆选择机械通气类型•定压通气，新生儿及＜10Kg。•定容通气，＞10Kg。压力预置型通气、定压通气•压力是不变的，而容量在每次通气时都是不同的。•定压通气型机器每次通气时容量的变化是与肺顺应性和阻力、胸壁顺应性、病人的体位、以及病人意识状态的变化有关。压力预置型通气、定压通气•体积小，易移动•便宜•输送压力不会超过预设值。•定压通气型机器主要应用于非肺源性和胸廓疾病的病人，而且病人不会对抗机器。•这类机器主要用与婴儿和新生儿。（＜10Kg）容量预置型通气、定容通气•定容通气型机器是目前广泛应用和操作简易的机器。•定容通气型机器可以提供恒定的通气容量，需要监测其他的一些参数（例如压力、流速、时间）以防止机械通气的副作用。容量预置型通气、定容通气•每次输送的容量是可以控制的。•容量是恒定的，除了一些特殊的病理改变。•它可能提供过高的胸内压和气道压。•机器体积大，很重，不宜移动。•价格昂贵。机械通气类型选择机械通气模式A/C，SIPPV，IMV，SIMV，PSV，PEEP，CPAP，BIPAP（双相气道正压通气），BiPAP（无创通气），IRV（反比通气），APRV（气道压力释放通气），高频通气，NO吸入治疗，ECMO通气模式A/CSIMVPSV/CPAPPRVCAPRVBIPAP辅助控制通气（A/C）•病人的每次吸气努力都可以触发机器输送所设定的潮气量（A）。当病人自主呼吸的频率下降至设定值，机器输送设定的通气量（A）。无自主呼吸时，提供强制性通气（C）。A/C(VC)A(辅助)C(控制)A/C(PC)AACCCA/C的别名？NEWPORT200NEWPORTE500A/CBABYLOG8000EVITA2DURAEVITA4SIPPVSEIMENS900CSEIMENS300SEIMENSServoVCV/PCVPB7200PB840CMV间歇指令通气（IMV）•呼吸机将设定每分钟通气的频率。可以允许病人有自主呼吸，在自主呼吸上按设定的频率通气。（breathstacking）IMV同步间歇指令通气（SIMV）•与IMV相似，但是机器供气与病人的吸气努力同步，并且在呼吸循环开始前允许病人完成自己的呼气。SIMVSIMV压力支持（PSV）•病人吸气努力，触发开放活瓣，允许气流以所设定的正压输送。由病人控制频率和吸气时间。•又称为“PS”或“ABV”。•其数值为above“PEEP”或“CPAP”。PSVPSVPSV＋SIMVPSV与其他模式的联合应用PSV与其他模式的联合应用PSV+CPAP持续正压气道通气（CPAP）•输送持续的气流（可以设定所需氧浓度）以达到所设定的压力。inspEXP压力调节容量控制（PRVC）压力调节容量控制（PRVC）•PRVC时笫一次吸气的压力为5cmH2O。•吸气过程中自动测定胸-肺顺应性并计算出下一次吸气达到预设潮气量所需吸气压力,第二次吸气压力即为上一次计算值的75%,以此类推直至第五次吸气时巳能达到预设潮气量。•一般相邻两次吸气压力差小于3cmH2O。•吸气压力在预置的压力上限水平以下5cmH2O范围内自动调节。气道压力释放通气（APRV）IRV-BIPAP=APRV气道压力释放通气（APRV）•允许病人在预设CPAP水平（20-30cmH2O）自主呼吸，在此基础上周期性释放压力，引发大呼气，减少功能残气量，促使CO2排出。双相气道正压通气（BIPAP）双相气道正压通气（BIPAP）•BIPAP属于PCV所衍生的模式。•在两个不同压力水平上进行自主呼吸。•高压(Phigh)相当于VCV中的平台压,低压(Plow)相当于PEEP,Thigh相当于呼吸机的吸气时间(Ti),Tlow相当于呼吸机的呼气时间(Te),呼吸机的频率=60/Thigh+Tlow。BIPAP衍生的形式机械通气的参数•吸气时峰压（PIP）—在呼吸周期中，吸气时达到的最大的压力。•呼气末正压（PEEP）—在吸气结束和呼气的时候保持的气道正压。（可以防止呼气时肺泡的萎陷，以及可以降低肺泡再张时的作功，改善气体的交换）机械通气的参数•频率（IMV）—每分钟机械通气的次数。•吸入氧浓度（FiO2）—吸入气体的氧气浓度。•吸气时间（Ti）—呼吸周期中吸气段的时间长短。•潮气量（Vt）—吸气时所输送的气体容量。PIPPplatPEEP选择机械通气设定参数•Fset：新生儿25-35bpm，婴儿20-30bpm，儿童15-25bpm•PIP：新生儿15-20mbar，婴儿20-25mbar，儿童25-35mbar•PEEP：新生儿3-5mbar，儿童2-3mbar•吸：呼：1：1.5--2.5•VT：7ml/Kg--10ml/Kg--12ml/Kg•流量：频率×VT×3-5常数•MV：频率×VT☆机械通气前准备•选择适当管径的ETT，喉镜，导芯，球囊面罩，吸引器，吸痰管，抢救车，留置胃管，抽出胃内容物（防止插管时返流误吸）。•插管前给予适当过度面罩加压给氧。•准备阿托品0.01-0.02mg/Kg，min0.1mg，max1mg，防止刺激迷走窦性心动过缓。机械通