医疗设备(5万元以上)申购论证表

*********医院保存期限：长期医疗设备（5万元以上）申购论证表申报科室名称申请人填表日期设备名称预算金额数量推荐公司公司名称品牌规格型号价格联系电话设备购置可行性分析设备基本情况：申报项目分类□学科前沿、“三新”项目□设备功能需要更新或升级□常规必备设备申购情况□更新□新购□增购□功能升级□其他使用性质□科研□临床□教学□科研兼临床□其他成本分摊形式：科室专属设备或与科室共用设备设备经济效益情况：项目原有设备数据更新设备预测数据新增设备预测数据年诊疗人次年收入额还本期限年收益率卫材成本率收费情况支出情况设备主要收费情况申报收费情况1、年维修费用元可独立收费□不能收费□2、年耗材费用元编码未申报收费耗材名称价格已申报收费耗材单价编码申报时间每人次用量价格申报名称3、需配备人员耗材收费情况医生人单独收费□不能收费□护士人编码技术员人价格设备要求配套条件：1、安装地点：现有□调整□新建□2、技术力量：现有□调整□调入□3、现有电力负荷能否解决：能解决□不能解决□4、配套动力设备：5、机房配套设备：*********医院保存期限：长期设备成本收回承诺承诺：我科申请引进该设备并可以保证在年内收回成本，同意医院按此年限折旧。如不能按计划完成，本科室愿意接受批评并承担相关责任。使用科室主任签名时间：主要用途申请设备在医疗、教学、科研工作中的用途（主要阐述对学科发展目标；可开展的项目；项目水平；项目可行性；连带其他学科作用分析）业务主管院长意见年月日设备主管院长意见年月日可行性论证会专家意见负责人签字：职称/职务：姓名职称/职务姓名职称/职务院长意见年月日