出境水生动物养殖场包转场检验检疫注册登记申请表

出境水生动物养殖场/包转场检验检疫注册登记申请表申请形式□初次申请□换证复查□重新申请□增项申请申请单位：________________________受理检验检疫机构：________________________申请日期：________________________中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局监制填表说明1、本表一式三份，要求用黑色或蓝色笔填写或打印，字迹工整，或者使用网上行政许可审批系统。2、表中需选择的栏目，请在“□”内打“√”。根据实际情况，可以同时选择多项。3、“提供附件材料名称”是指管理办法中或出入境检验检疫机构要求企业提供的有关材料。养殖场/中转场名称(中文)(英文)养殖场/中转场法定地址（营业执照）(中文)(英文)养殖场/中转场实际地址(中文)(英文)联系电话邮政编码法人代表及代码联系电话养殖许可证号养殖许可证号营业执照编号海域使用证号注册登记类型养殖中转企业类别国营集体私营合资独资其他养殖场/中转场面积（亩/平方米）)养殖类型池塘网箱滩涂湖泊底播其它养殖场/中转场池塘或者网箱数及编号养殖/中转品种（养殖场需列明注册登记种类的养殖面积和年生产量）鱼类：软体类:甲壳类:其它:注册品种养殖周期出口用途食用种用观赏其它种苗来源自捕自繁境外引进境内引进养殖场/中转场周围污染源有无水源井水自来水河水海水水库溪水淡水湖其它其他引水、排水设施有无引、排分流饲料/饵料使用情况饲料/饵料名称主要成份常用消毒、杀虫、净水药浓度和使用方法药物名称浓度和使用方法提供附件材料名称申请企业声明本企业声明：本企业向出入境检验检疫机构申请作为出境水生动物注册登记养殖场/中转场，并严格遵守《出境水生动物检验检疫监督管理办法》的有关规定，申报资料属实，自愿接受出入境检验检疫机构的监督和管理。法人：（签名、单位公章）年月日以下由出入境检验检疫机构填写申请文件审核意见审核人：年月日现场评审意见评审组组长（签名）参加评审人员（签名）年月日直属局主管部门意见负责人（签名）单位盖章：年月日直属局意见负责人（签名）位盖章：年月日