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第十五章口腔颌面部后天畸形和缺损口腔颌面部后天畸形或缺损是指由于疾病或损伤等引起的畸形或组织缺损亦称获得性畸形和缺损由于畸形与组织缺损．导致严重的功能障碍和容貌缺陷。选用近年迅速发展的整复外科技术及制定周密的治疗计划以最大限度地恢复其生理功能和容貌．第一节概论(病因)(一)肿瘤:因肿瘤本身造成颌面部畸形多为良性肿瘤，这其中多数属于先天性畸形，例如错构瘤、管型瘤、神经纤维瘤等。少数非先天性肿瘤，如颌骨囊肿、牙源性肿瘤等，则可因肿瘤的发展压迫等因素造成不对称畸形。•对于恶性肿瘤来说，则多数系由于手术治疗后而致不同程度的缺损或畸形。病期愈晚，切除组织愈多，畸形缺损也愈大。放射治疗也可导致组织缺损，特别见于放射性骨坏死，或由于放疗而引起发育抑制及组织萎缩变性。(二)损伤交通事故而引起的口腔颌面畸形与缺损日趋增多。生活外伤，包括儿童期的跌落伤是造成一侧(或双侧)颞下颌关节损伤、偏颌(或小颌)畸形的主要原因，有时还可因此伴张口受限．造成真性颞下颌关节强直。(三)炎症特异性炎症，包括梅毒、结核等均可引起颌面部软硬组织缺损与畸形。晚期梅毒的树胶肿可导致腭部穿孔；梅毒还可引起下一代鼻发育畸形即典型的鞍鼻。坏疽性口炎已日趋少见，因其可引起大片软组织或骨组织坏死，而且常常由于严重的瘢痕挛缩而导致牙关紧闭，造成假性颞下颌关节强直．【诊断与治疗】后天性口腔颌面畸形与缺损的诊断一般比较容易，明确病因对治疗计划的拟定十分重要，如梅毒与结核所致的畸形，必须在治疗此病而且基本控制后，才可进行手术。在拟定整复手术计划前，还必须确定是以畸形为主还是以组织缺损为主。在拟定的口腔颌面部后天性畸形和缺损的治疗计划时，尚应注意以下几点：(一)病员的健康状况(二)手术区及供组织区情况(三)手术时间(四)年龄(五)病员的思想准备(一)病员的健康状况身体健壮,营养良好，是创口愈合的有利条件；反之，患严重贫血、肺结核、糖尿病以及严重心血管疾病等不宜作整复手术。一般情况下，血红蛋白不应低于90～100g／L。严重损伤，特别是伴有大量软组织缺损者，也是立即整复的手术指征。(二)手术区及供组织区情况因系整复手术，关系到生理功能与外貌的恢复，除手术区的畸形与缺损情况外．应注意面部有无感染及供区组织的质地、色泽及可供利用组织的大小等进行详细检查。(三)手术时间整复手术一般为选择性手术，宜在适合的时机进行。但在处理早期损伤病员时，为了消灭创面及尽量早期恢复功能的需要，则常常与损伤的手术同时进行．整复手术:立即整复与延期整复两类。立即整复，常在肿瘤切除术时同时进行，例如下颌骨切除后立即植骨；立即皮瓣移植修复大面积软组织缺损。延期整复多用于因损伤、炎症所引起的继发畸形、缺损，以及不适宜立即整复的恶性肿瘤术后缺损的整复。(四)年龄老年及10岁以下病员，其合作程度及对多次手术的耐受性一般较差，宜尽可能选择时间较短、操作简便而效果亦好的方法；(五)病员的思想准备整复手术的目的为恢复功能与外形，但在互相不能兼顾的情况下，应以恢复功能为主，故手术前应将治疗计划，包括手术次数、需要时间、固定方法、饮食要求、预期效果等向病员与家属详细耐心地解释清楚。术前必要的心理治疗可以消除病员的思想顾虑或对过高而又不能达到的要求予以说明，取得病员合作。此外，整复手术前后应作好形象记录，包括照相、录像以及采取记存模型等，以便日后对照了解或评定治疗效果。整复手术的技术特点(一)严格无菌条件(二)尽量爱护和保存组织，尽量避免损伤或少损伤组织，也是整复手术的重要原则。对待恶性肿瘤，应在根治肿瘤的基础上，应用整复外科的技术来即时修复手术所造成的组织缺损.(三)防止或减少粗大的瘢痕形成手术创伤小，切口整齐、细针细线正确对位缝合，适当早期拆线．(四)应用显微外科技术显微外科是指借助于手术显微镜，在放大镜下进行某些精细外科操作的一种技术，它是一门新技术。显微外科技术的出现，被认为是在外科发展史上一次有深远意义的变革。在口腔颌面部组织缺损整复史上，也被认为是继皮管整复及轴型皮瓣后而出现的第三次飞跃。操作特点及注意事项：1.显微血管外科一般是指外径在3mm以下的血管外科手术。必须借助显微镜或放大镜进行手术。显微血管外科和显微神经外科手术其中最常用、最基本的手术则是小血管吻合手术。小血管吻合的方法：缝合、套管粘接和机械吻合等几类方法；其中缝合法应用最多，特别对lmm以下的血管更应以缝合法为首选。吻合血管基本要求是：1)吻合口的血管内膜应紧密接触；2)没有外膜植入吻合口；3)吻合口不产生狭窄；4)吻合后的血管应无张力。lmm左右的小动脉一般缝合6--8针;2mm左右的小动脉一般缝合8-12针;小静脉一般缝合6～8针。通常先吻合静脉，然后吻合动脉。开放血管时也应先开放静脉，后开放动脉。在行小血管吻合进程中．应常规以肝素加利多卡因盐水液冲洗(内含肝素12500U及2％利多卡因20ml)经常冲洗血管口．以防止血栓及血管痉挛；为防止血管痉挛及血栓形成，可每日常规静脉滴注山莨菪碱(654—2)20mg。静脉滴注低分子右旋醣酐,能扩张微循环，稀释血液，减少血栓形成的可能。2.神经显微外科在显微镜下，神经轴索清晰可见，用9-0～11-0的无损伤缝针，在无张力下行(轴)索膜对位吻合。第二节组织移植一、皮肤移植:分为游离皮片移植+皮瓣移植两大类。(一)游离皮片移植1.分类与特点:游离皮片移植可按皮肤厚度分为三种(1)表层皮片：也称刃厚皮片、薄层皮片。它包括表皮层+薄层真皮最上层的乳突层，厚度在成年人为O．2--0．25mm。此种皮片移植后生活力,抗感染力亦强，能生长在有轻微感染经过适当处理后的肉芽创面上，也能生长在渗血的骨创面、肌肉、脂肪、肌腱等组织上。表层皮片的供皮区一般不形成增厚的瘢痕；愈合后还可再次切取皮片；缺点是皮片收缩大，极易挛缩，质地脆弱，不耐摩擦与负重，色素沉着严重.(2)中厚皮片：包括表皮及一部分真皮层。厚度在成年人为0．35～O.80mm，即相当于皮肤全厚的1／3～3／4厚度.皮片内含有弹性纤维，故较柔软耐受磨擦，色素沉着也轻微，功能修复与外表均较佳。(3)全厚度片：表皮及真皮的全层。皮片成活后柔软而富有弹性，活动度大，能耐受摩擦及负重，收缩小，色泽变化亦小，特别适合于面部植皮。皮片移植各自的特点薄断层皮片中厚断层皮片全厚皮片概念仅含有表面层及极少的真皮层含有表面及部分真皮含表皮及全部真皮厚度0.2－0.4mm0.5－0.7mm依供区部位不同而厚度不同优点生活能力强，有抗感染能力，供皮区基本不留疤痕，9－15天后可再次取皮富有弹性，收缩小，颜色较好，能负重色泽近似正常，富弹性，松软，耐摩擦，可负重缺点挛缩，色素沉着，不耐摩擦供区只能使用一次，对感染创面适应差污染创面难于成活，供区留有疤痕适应证消灭长期不愈的溃疡，烧伤后覆盖创面口腔内创面，头皮撕脱后覆盖创面适用各种皮肤缺损切取方法1.刀片切取法2.辊轴式取皮法3.鼓式取皮发4.电动式取皮法只能用于手术刀切取，沿周缘切口后，用刀片将皮片与皮下组织锐性分离2．适应证:游离皮片移植适用于大面积的浅层组织，包括皮肤和粘膜的缺损。面颈部植皮应多采用全厚或厚中厚皮片；口腔内植皮，一般多采用薄中厚皮片；有感染的肉芽创面或骨面，则采用表层皮片移植。全厚皮片因含有毛囊,移植后毛发可以再生，故也可用于眉再造等手术。3.取皮方法:(1)断层皮片切取法：刀片取皮法：手术刀片外加两块平滑木板;滚轴式取皮刀取皮法：采用特别的取皮刀，切取皮片的厚度，由调节滚轴两端的调节器来控制;鼓式切皮机取皮法：鼓式切皮机主要由半圆形平面鼓、横柄、刀片和调节螺旋等组成。全厚皮片切取法：全厚皮片胸部,腹部最多.供皮区处理:断层皮片全厚皮片颈部与口腔前部的植皮固定法均用打包法，即用皮片平坦铺于创面上．将创面缝线留长，然后用油纱布外加碘仿纱条盖于皮片上，以留线分组结扎加压固定.一般在手术后1w左右拆除敷料，面颈部植皮可再继续加压包扎1～2d。口腔内由于皮片较薄，此时皮片大部分已成活，应进行张闭口的运动,以防止皮片挛缩影响张口。6.皮片移植后的生理变化:皮片被移植到创面数分钟后，创面的毛细血管即行扩张，有血浆渗出以供皮片营养，维持皮片存活。血浆中之纤维蛋白可将皮片粘着于创面，并有助于创面新生毛细血管长入皮片内。约在18h以后，创面的毛细血管与皮片的毛细血管即可发生吻合，皮片接受创面的血液循环；48～72h后皮片即已基本成括，术后8d已有足够的血供；如皮片未能与组织严密接触，或有渗血甚至形成血肿时，则皮片将不生长，并发生坏死，故严格的加压固定和彻底止血。(二)皮瓣移植皮瓣:皮肤的全厚层+皮下组织所构成。带蒂皮瓣移植:有由与机体皮肤相连的蒂.由蒂部供应血液.游离皮瓣移植:行血管吻合，血循环重建后以供给皮瓣的血供和营养，才能保证移植皮瓣的成活。1.分类与特点(1)带蒂皮瓣：1)随意皮瓣：也称皮肤皮瓣。此类皮瓣的特点是：由于没有知名的血管供血，故在设计皮瓣时，其长宽比例要受到一定限制。在肢体与躯干部位，长宽之比以l.5：l为最安全，最好不超过2:l；在面部，由于血循丰富，根据实际情况可放宽到2-3:1，在血供特别丰富的部位可进4:1。随意皮瓣目前均属近位带蒂转移。按转移形式又可有以下数种：移位皮瓣：对偶三角交叉皮瓣或“z”字成形术。是由皮肤三个切口连接成“z”字形而构成两个相对的三角形皮瓣彼此交换位置后缝合。三个切口的长度应基本相等,等边三角形，在两个三角形组织瓣交叉转移换位后，可增加其中轴长度的75％，从而达到松解挛缩、恢复功能的目的.1.故这种皮瓣多应用于狭长形的索状瘢痕挛缩；2.恢复错位的组织或器官的正常位置与功能；3.长切口预防术后瘢痕挛缩，作多个附加切口，设置成连续的多个对偶三角瓣。4.红唇凹陷畸形矫治.滑行皮瓣：推进皮瓣。滑行皮瓣具有一个蒂部。在接近缺损部位设计一个皮瓣，分离后，利用组织的弹性，将其滑行到缺损部位以整复创面。皮瓣设计应略大于缺损。为了增长或缩短某一组织的长度和宽度而常用“V”“Y”皮瓣成形术，也属于滑行皮瓣的一种。在皮肤上作“V”形切口，分离三角形皮瓣及两侧皮下组织，利用组织的收缩性，使三角形皮瓣后退，再将切口缝为“Y’’形，可以使皮肤的长度增加，宽度缩小。反之，在皮肤上作“Y’形切口，分离三角形皮瓣及对直切口两侧行潜行分离，利用组织的弹性，将三角形皮瓣向前推进，把切口缝合成“V’’形，则可使皮肤缩短.旋转皮瓣：选择缺损附近的皮肤组织形成各种形态的皮瓣，利用旋转的方法以整复缺损称旋转皮瓣，设计时应注意皮瓣的旋转点及旋转半径要足够长，否则仍然不能达到满意整复缺损的目的.鼻唇沟皮瓣鼻修复鼻唇沟皮瓣修复眼睑、鼻翼、唇缺损华西口腔医学杂志1994,12(增）：178鼻唇沟皮瓣修复临近部位缺损143例报告西安医科大学学报1997.18（1）：1072)轴型皮瓣：也称动脉皮瓣。它的特点是有一对知名血管供血与回流，因而只要在血管的长轴内设计皮瓣，一般可不受长宽比例的限制。轴型皮瓣常用的有以下2种类型：岛状皮瓣：岛状皮瓣指一块皮瓣仅含有一条血管蒂，它的特点是蒂长，经过皮下转移灵活，由头皮转移行眉再造常用此法。颞浅动脉头皮岛状瓣眉再造隧道皮瓣：隧道皮瓣指皮瓣必须通过皮下或深部组织进行转移。修复口腔颌面部缺损时，以额部隧道皮瓣应用最多，皮瓣可通过皮下隧道修复面部缺损，也可通过颧弓下隧道修复口腔及口咽缺损.(2)游离皮瓣：系将身体远处的轴形皮瓣应用显微血管外科技术移植到颌面或口腔缺损处，已成为肿瘤术后缺损立即整复的主要手段，前臂游离皮瓣整复颏颈粘连前臂游离皮瓣整复颏颈粘连前臂游离皮瓣整复颏颈粘连前臂游离皮瓣整复颏颈粘连前臂游离皮瓣整复颏颈粘连前臂游离皮瓣整复颏颈粘连前臂游离皮瓣整复颏颈粘连前臂游离皮瓣整复颏颈粘连根据血供解剖上的不同可分为四种类型：1、直接皮肤血管皮瓣：营养皮肤的动脉再穿出深筋膜后与皮肤表面平行走行于皮下组织内，并沿途发出小支以供养皮下组织及皮肤。（腹股沟皮瓣）2、肌皮血管皮瓣：主要特点是肌肉发出营养支垂直穿透深筋膜至皮下组织及皮肤。（胸大肌皮瓣）3、动脉干网状血管皮瓣：特点是由动脉干上直接发出许多微细的血管支，组成丰