水电解质酸碱平衡紊乱

福建卫生职业技术学院护理系外护教研室BEAConfidential.|2教学目标理解水钠失调的病因和治疗原则。说出水钠失调的临床表现。学会体液平衡失调患者的护理。培养学生理论联系实际，将书本知识应用到实际病例中。第一节体液正常代谢体液平衡及调节2体液组成及分布1酸碱平衡及调节31、体液含量：成年人男：60%，成年人女：55%，婴儿：70-80%2、体液分布：第二间隙液=第一间隙液：第三间隙液1%无功能性细胞外液一、体液分布与组成1、体液含量：2、体液分布：3、电解质分布：一、体液分布与组成阳离子阴离子细胞外液Na+（渗透压）Cl-、HCO3-、蛋白质细胞内页K+（渗透压）、Mg2+HPO42-、蛋白质BEAConfidential.|71、水平衡:摄入量≈排出量（2000～2500ml）（附表格）2、电解质平衡：钠、钾（后）3、渗透压的平衡4、酸碱平衡（另外）机体是通过神经-内分泌系统和肾进行调节这些平衡。二、体液平衡与调节BEAConfidential.|8每日入水量（ml）每日排出量（ml）饮水1000～1500尿1000～1500食物700粪150内生水300无形失水皮肤500350气道总入量2000～2500总出量2000～2500一般成人24小时水分出入量1、水的平衡BEAConfidential.|9神经-内分泌系统和肾调节体液平衡肾2、渗透压的平衡10☆血容量的调节比渗透压调节重要2、渗透压的平衡3、酸碱平衡主要依靠缓冲系统（最快）、脏器的调节：缓冲系统——碳酸氢盐组、非碳酸氢盐组（HCO-3:CO2=20:1——PH=7.4）脏器——肺排CO2、肾排H+保HCO-3.第二节水电解质平衡失调病人的护理钾代谢紊乱病人的护理2水和钠代谢紊乱病人的护理1钠：为细胞外液的主要阳离子★正常值135-150mmol/L★日需量5-9克/日生理作用（1）维持细胞外的晶体渗透压（2）影响神经肌肉的兴奋性（3）钠主要由肾脏排出，还有消化道与皮肤。肾脏保钠。神经肌肉兴奋性=心肌兴奋性=[Na+]+[Ca2+][K+]+[Mg2+]+[H+][Ca2+]+[Mg2+]+[H+][Na+]+[K+]第二节水、钠代谢失衡病人的护理二、水中毒2一、缺水与缺钠1[定义]又称原发性缺水。水、钠同时缺失，但失水失钠或摄钠摄水。血清钠150mmol/L，细胞外液呈高渗状态。[常见病因]从尿、皮肤、气管丢失的都是低渗的液体。（一）高渗性缺水细胞脱水[辅助检查]：①血液浓缩、②尿比重↑，③血钠↑RBC↑、Hb↑、HCT↑[处理原则]：轻者：饮水重者：静脉补5%GS严重者：低渗盐水0.45%Nacl（因为不单缺水也缺钠）[临床表现]轻度——缺水量占体重2-4%，口渴（最早症状）中度——4-6%，极度口渴，烦躁，皮肤弹性下降等重度——6%，狂躁、谵妄、昏迷（一）高渗性缺水[定义]外科最常见，水、钠成比例丧失，血清钠和细胞外液渗透压保持于正常范围，又称急性缺水或混合性缺水。血清钠135-150mmol/L。[常见病因]1、消化液的急性丧失、大面积烧伤2、体液丧失于第三腔隙（急性腹膜炎、肠梗阻等）。（记血浆、消化液、组织的渗出液丢失的早期）（二）等渗性缺水[临床表现]缺水症状、体征：口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性下降、少尿，但不口渴。缺钠、血容量下降症状：厌食、恶心呕吐、乏力、VS改变等。1、轻度（2-4%）：脱水的症状与体征2、中度（4-6%）：血容量不足症状；2、重度（6-7%）：休克表现明显。[辅助检查]实验室检查（①血液浓缩现象——RBC↑、Hb↑、HCT↑；②尿比重↑,③Na+正常）（二）等渗性缺水20[处理原则]一般选用平衡盐液或等渗盐水。平衡盐溶液有：注乳酸钠林格溶液：碳酸氢钠等渗盐水另:林格溶液(复方氯化钠溶液)因含钾离子，不用于高钾或无尿者因含乳酸，不用于休克患者（二）等渗性缺水细胞水肿（三）低渗性缺水[定义]又称继发性缺水。水钠同时丢失，但失水失钠或摄水摄钠。血清钠135mmol/L，细胞外液呈低渗状态。[常见病因]：①持续性、慢性、长期、反复的等渗性或高渗性脱水②治疗不当：只补水未补钠（或钠补不够）。[临床表现]缺钠程度分为三度：轻度缺钠：135mmol/L，乏力、头晕，尿量正常或增多（相当于缺钠0.5g/kg）中度缺钠：130mmol/L，除上述表现外，脱水外观，恶心呕吐，较早出现外周循环障碍（相当于缺钠0.5～0.75g/kg）重度缺钠：120mmol/L，意识障碍进行性加重，抽搐痉挛、腱反射↓，休克（相当于缺钠0.75～1.25g/kg）[辅助检查]血尿常规、血清电解质：（血液浓缩、尿比重、尿Na+、血Na+↓）[处理原则]轻中：5%GNS重者：等渗（晶）+706（胶）+高渗盐水低钠性休克（三）低渗性缺水类型高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水病因水摄入不足或丧失过多体液丧失而单纯补水水和钠等比例丧失而未予补充发病原理细胞外液高渗，细胞内液丧失为主（细胞脱水）细胞外液低渗，细胞外液丧失为主（细胞水肿）细胞外液等渗，以后高渗，细胞内外液均有丧失（细胞脱水）主要表现和影响口渴、尿少、脑细胞脱水脱水体征、循环容量减少/休克、脑细胞水肿，尿不少口不渴、尿少、脱水体征、休克血清钠mmol/L150mmol/L135mmol/L正常尿氯化钠（尿比重）增加减少或无增加血常规血液浓缩血液浓缩血液浓缩治疗补充水分为主补充5%GS补充5%GNS，重者3%NaCL溶液补充平衡盐溶液三种脱水的比较护理措施☆（二）体液疗法的护理1.补液总量=生理需要量+已经丧失量+继续损失量（即补多少；丢多少补多少）（1）生理需要量：成年人2000-2500ml，5％～10％葡萄糖溶液约1500ml，5％葡萄糖盐水约500ml,10%KCl30～40ml。1、补多少2、补什么3、怎么补4、补得如何（2）已经丧失量：发病到就诊时损失的液体量高渗性脱水：脱水程度（%）×体重或：补水量=（测得血钠值-正常血钠值）×体重×4等渗性脱水：脱水程度（%）×体重低渗性脱水：补钠量=（正常血钠值-测得血钠值×体重×0.617mmol/L=1g钠（3）继续损失量：发热——体温每升高1℃，丧失体液3～5ml／kg湿透一身衣裤——丧失体液1000ml；气管切开——每日700-1000ml。护理措施1、补多少2、补什么3、怎么补4、补得如何维持正常的体液量：补多少☆例题：一术后禁食病人T39℃，体重70kg，退热后，出大汗，湿透一身衣裤，问当日应补充多少液体？答：生理需要量2000ml+累积损失量39-37℃×4（3-5都可以）×70（kg）+1000（大汗）=3560ml2补液的种类:原则是缺什么补什么已讲述（液体：晶体溶液和胶体溶液，表格）3.静脉补液应注意以下事项（20字原则）:先盐后糖:但高渗性脱水病人应先用5%GS先晶后胶：对失血性休克病人应同时输入两种溶液先快后慢：前8h补1/2，余1/2在后16h补完。对某些液体应控制滴速如氯化钾、普萘若尔，10%GS等速度不能快.液种交替：避免长时间输入单一溶液造成体液失衡见尿补钾:尿量应40ml/h，方可补钾1、补多少2、补什么3、怎么补4、补得如何护理措施1、补多少2、补什么3、怎么补4、补得如何4．补液应注意观察：①维持输液管道的通畅②准确记录出入量③观察补液疗效：脱水征象；精神状态、血容量情况；心肺体征等④防治输液并发症：左心衰、肺水肿；过敏反应护理措施1、补多少2、补什么3、怎么补4、补得如何二、水中毒定义：机体水的摄入量超过了排出水量，致水分在体内滞留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。致病因素：（1）未控制病人水的摄入（2）肾功能衰竭病人未限制水的摄入临床表现：脑水肿（头痛、神志淡漠、昏迷）、体重增加，全身虚胖，有凹陷性水肿，睑结膜水肿、肺水肿检查:（1）血钠值低于120mmol/L（2）血液稀释：RBC、Hb、HCT均降低护理诊断：体液量过多护理措施：观察病情；限制水份摄入700～1000ml/d；补钠纠正低钠血症、用速尿脱水；肾衰竭病人用透析疗法。第三节钾代谢失衡病人的护理二、高钾血症2一、低钾血症1钾的主要生理功能：★正常值3.5～5.5mmol/L★日需量2～3克生理作用：（1）维持细胞内的渗透压（2）对神经肌肉是先兴奋后抑制（3）对心肌是抑制作用（例）（4）细胞合成糖原的时候，K+进入细胞，细胞外K+减少，出现低钾血症。反之，分解时K+移出胞外，细胞外K+增多，造成高钾血症。（5）酸中毒时，细胞外K+增多，出现高钾血症。碱中毒时，出现低钾血症。（6）钾主要由肾脏排除，其他还有皮肤和消化道。肾脏不保钾。肾脏作用是保Na+保HCO3-，排K+排H+。（一）低钾血症:3.5mmol/L[临床表现]神经肌肉兴奋性↓：肌无力（四肢→躯干、呼吸肌麻痹窒息而死）消化功能障碍：胃肠道平滑肌无力（蠕动慢，肠麻痹、便秘等）心脏功能异常：节律异常、传导阻滞，严重者心跳停止代谢性碱中毒：[常见病因]摄入不足丧失增加：（消化液、汗、尿3途径）K+向细胞内转移:代碱、合成代谢↑BEAConfidential.|33辅助检查：☆ECG：T波低平，出现U波，ST段降低，QT间期延长[处理原则]1、去除病因。2、补充钾离子：途径有口服（食物、药物）与静脉补钾。★静脉补钾原则：见尿补钾：40ml/h或500ml/d时方可补钾。剂量不宜过多：KCL3-6g/d浓度不宜过高：KCL3g/L速度不宜过快:KCL1.5-3g/h应用大剂量K+静滴时，需心电监护术后的第一天通常不补充钾，因组织坏死分解释放钾离子。，禁止静推0.3%（一）低钾血症:3.5mmol/L（二）高钾血症:5.5mmol/L[临床表现]1、神经肌肉系统：疼痛、轻抽搐→肌无力、软瘫2、心血管系统：血管收缩、心律不齐，心跳减慢、停搏3、胃肠道反应：恶心呕吐、腹胀腹泻（最危险的）[常见病因]1、排出障碍：急性肾衰等2、转出胞外：分解代谢↑、细胞破裂等3、补钾过量、过速BEAConfidential.|374、ECG：K7mmol/L，心电图会发生改变钾代谢紊乱临床表现的比较肌无力心脏ECG低钾抑制（超极化抑制）心动过速，室性心律紊乱，室颤、骤停，停搏于收缩期T波低平或倒置、ST段降低，QT间期延长，U波出现高钾先短暂兴奋再抑制（去极化抑制）心动过缓和心律不齐，心搏骤停于舒张期T波高尖，QT间期延长，QRS波增宽，PR间期延长BEAConfidential.|39[处理原则]限钾、转钾、抗钾、排钾（8字原则）：1.立即停止输注或口服含钾药物，避免进食含钾高的食物。2.使K+暂时转入细胞内：①NaHCO3、②合成糖原3.对抗心律失常:10%葡萄糖酸钙与等量25%GS4.降低血清K+浓度：透析疗法（口服、血液、腹膜三种）BEAConfidential.|41BEAConfidential.|42口服透析当树脂进入空肠、回肠和结肠，就与其中存在的浓度较高的钠离子、钾离子、铵离子等交换，然后随粪便排出。第三节酸碱代谢失衡病人的护理二、代谢性碱中毒2一、代谢性酸中毒1四、呼吸性碱中毒4三、呼吸性酸中毒31.动脉血浆的PH值：7.35-7.452.调节：缓冲系统、肺和肾脏3.代谢性：原发于[HCO3-]含量改变呼吸性：血中H2CO3含量改变一、代谢性酸中毒★[定义]指体内酸性物质积聚或产生过多，或[HCO3-]丢失过多。[常见病因]（1）酸性物质摄入过多：高氯性酸中毒（2）代谢产酸过多：在病理情况下基本产酸（3）H+排出减少：（4）碱性物质丢失过多：消化液[临床表现]呼吸系统：深而快，呼气中带有酮味（最突出症状）中枢神经系统：疲乏、嗜睡或烦躁神经肌肉系统：肌张力、腱反射↓或消失其他：面部潮红，心率加快，BP减低[血气分析]PH值↓HCO3-↓PaCO2↓一、代谢性酸中毒★[处理原则]1、积极处理原发病2、轻者可自行纠正，重者5%NaHCO3纠酸即如何使用5%N