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东莞长安新安医院磁共振(MRI)检查申请单MRI号:姓名性别年龄体重住院号床号科室地址电话号码病史及体征(包括主诉、症状、体征、手术史等)辅助检查临床诊断检查部位(请在□里打√)头颈部:颅脑平扫□增强□DWI□;眼眶平扫□增强□;垂体平扫□增强□;内耳平扫□增强□;鼻咽平扫□增强□;颈部平扫□增强□;副鼻窦平扫□增强□;其它()平扫□增强□;脊柱:寰枢关节平扫□增强□;颈椎间盘平扫□增强□;胸椎间盘平扫□增强□;腰椎间盘平扫□增强□颈椎平扫□增强□;胸椎平扫□增强□;腰椎平扫□增强□;胸腰段平扫□增强□;骶椎平扫□增强□;其它()平扫□增强□;胸部:胸部平扫□增强□;纵膈平扫□增强□;心脏大血管MRI成像□;腹部:上腹部平扫□增强□;中腹部平扫□增强□;下腹部平扫□增强□;盆腔平扫□增强□;双肾平扫□增强□;双肾上腺平扫□增强□;其它()平扫□增强□;四肢关节:□肩关节平扫□增强□;□肘关节平扫□增强□;□腕关节平扫□增强□;□手平扫□增强□;髋关节平扫□增强□;□膝关节平扫□增强□;□踝关节平扫□增强□;□足平扫□增强□;其它()平扫□增强□;其他部位()平扫□增强□血管成像:脑部MRATOF法□CE法□;脑部MRVTOF法□CE法□;颈部MRATOF法□CE法□;水成像:MRCP(胰胆管水成像)□;MRU(泌尿系水成像)□;其它部位水成像)□;申请医生签名:送检日期年月日注意需要告知患者,如有以下病史者禁忌作MRI检查:1装有心脏起搏器(有无);2内植血管金属夹(有无);3眼球内金属异物(有无);4体内金属异物(有无);5幽闭恐惧症(有无)。特殊说明:磁共振(MRI)检查注意事项须知1.下列情况的患者及家属,禁止进入检查室,禁止进行检查和陪伴患者检查:●体内已植入或留有任何金属物品(如:眼球内金属异物、血管结扎银夹等);●体内或体表安装有任何电子装置者(如:心脏起搏器、生物刺激器等);●体内或体表含有其他不明材质的物品者(如:假牙、节育环、化妆品、护发剂等);●病情危急需立即抢救者,但不能自主配合、不能保持安静不动者;●3个月内的妊娠妇女;●有严重幽闭恐惧症者;●核素检查(ECT)后3日内不宜做MRI检查,请合理安排好检查顺序。2.有手术史者,必须如实告知,有无将金属或电子物品及其他材质的物品留在体内。3.病人及陪伴病人家属,不得将金属物品、电子产品、磁卡、存折、工资本等及有化学腐蚀性、潮湿、易燃易爆物品等及其他不明材质的物品带入检查室。4.MRI检查时间较长,所处的环境较幽暗、噪声较大,要有思想准备,不要急躁、害怕,要耐心配合检查;检查过程中切勿移动身体,并配合医生的口令做好吸气和闭气动作。5.检查前需请病员和家属认真、详实填写《磁共振检查知情同意书》,并要求家属或病员签字确认,以保证安全。6.患者及家属不能带入检查室的贵重物品,请自行负责保管。7.患者请带以往就医资料及影像检查资料,以参考对照。取报告时间:1、急诊报告30分钟内取报告。2、常规上午检查,下午取;下午检查,次日上午取。3、疑难病例需要讨论会诊的,均在次日早晨9:30以后来取。取报告地点:影像中心登记室。联系电话:地址:新安医院影像中心一楼
本文标题:新安医院磁共振检查申请单
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