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第一讲临床合理用药概述一、基本概念（药广义与狭义概念）药：是人类用以防治疾病、康复保健、计划生育的特殊物质；是“药物”和“药品”两个概念的统称，药必须经过科学论证其治疗效能，并经省以上卫生行政部门批准后，方可作为市场上允许出售的特殊商品。药物：是泛指对疾病具有治疗、诊断和预防作用的物质，药物是人类医疗、预防、保健必需的一类特殊商品。药品：药品是指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应症、用法和用量的物质。包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生物制品、放射性药品、血清疫苗、血液制品和诊断药品等。二、什么是合理用药1.首先，最佳的、最理想的等形容词比较绝对化。医药科学总是日新月异向前发展的，一个时期称得上最好的药物或药物疗法，持续不久就会被更新更好的药物和疗法取代。许多曾经被视为最好的药物已经被淘汰，一些理想的疗法后来证明并不完善。可以这样说，目前的药物和疗法不可能永远是最好的或最理想的。2.“合理”这个词比较稳妥，简单讲，合理就是符合一定的道理。按照目前国际上比较统一的观点，合理用药就是以当代药物和疾病的系统知识和理沦为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。即合理用药的概念：是指以现代的、系统的医药知识，在了解疾病和了解药物的基础上，从大卫生观角度出发，安全、有效、适时、简便、经济地使用药物。3.合理用药的含义是综合的，目前主要强调四个方面：有效性、安全件、经济性、适当性。从理论上讲，真正意义的合理用药必须兼顾这四个方面，单—考虑其中一两个因素的用药，不算合理用药。(一)有效性药物是人类防治疾病的物质基础，约3／4的疾病是采用药物作为治疗手段的，因此，有效是第一要素。药物的有效性指药物的治疗效果必须确切。抗高血压药使用后，病人血压必然有不同程度的降低；治疗哮喘的药物必须能迅速缓解气喘病人的呼吸困难。药物的疗效是药物与人体相互作用的综合表现，用药患者存在年龄、体质、病情严重程度等方面的差别，药物疗效不可能完全相同，但绝大多数人用药后会产生一定的疗效，这一点是确定无疑的。有效性的前提是正确的诊断，根据不同的疾病、不同的个体选用不同的药物及剂量。（二)安全性药物的安全性是个相对的概念，讲某种药物是安全的是指绝大多数人使用安全的药物，对特殊体质的人也有可能产生严重不良反应。卡马西平可用于治疗三叉神经痛，但个别病人使用此药店，全身皮肤出现水疱，很快就转变成表皮坏死、渍促、脱落，病人就像被烧伤一样，救治不及时就可能丧命。目前，人们已把安全用药放在选用药物的第一位，医药人员在进行药物治疗时，努力寻找效果与风险之间适当的平衡点，力求在获得尽可能大的治疗效果的同时，让病人承担尽可能小的治疗风险。(三〕适当性用药适当表现在给药过程的各个环节，一般指在用药时必须做到药物选择正确，剂量恰当，给药途径适宜，合并用药合理。目的是充分发挥药物的作用，尽量减少药物对人体所产生的毒副作用，从而迅速有效的控制疾病的发展，恢复人体健康。适当性是合理用药的最起码的要求，即将适当的药物、以适当的剂量、在适当的时间、经适当的途径给适当的病人，使用适当的疗程，达到适当的治疗目标。也就是说，用药过程的各个环节都要适当才行。具体做到如下几点：1．适当的药物系指药物选择正确，在众多的同类药物中，根据病人病情，全面考虑药物的有效性、安全性和经济性。不能只求治好病而不顾可能给病人造成的不良反应，也不能只图省医药费而延误疾病治疗。2．适当的剂量凡是能产生药物治疗作用所需的用量，称为剂量。如果少于这个用量，一般不能产生治疗效果，用量增加过多，能引起中毒。适当的剂量主要指用药量应当把握得当，不能过多，也不能太少。近20年来，科学研究赋予适当的剂量以新的含义，就是给药剂量个体化，大量药学研究证实，即使是普通的成年人，给药剂量也不应完全一样。原因简单讲是人与人之间存在着个体差异，至于形成个体差异的原因，则非常复杂，由种族、年龄、性别、生活环境、生活习惯、体质、疾病状况、个体对药物的耐受程度等各方面因素综合而成。如同样用地西拌(安定)治疗失眠，有的人仅服用1片，便可安然熟睡，第2天起来还会感到头脑不清醒，而有的人每晚服4—5片才能入睡。3．适当的时间掌握时间药动学，有助于调整给药时间，使之与疾病规律适应。传统的量—效观点认为，药物作用强度在一定范围内与剂量大小成正比关系。但是，现代时间药理学研究表明，即使相同剂量，给药时间不同，机体对药物的反应会有差别，药效也有差别。如洋地黄夜间给药。机体敏感性明显高于由昼给药。现已证实，几乎各类药物的作用都有不同程度的昼夜节律性差异。所以在防治疾病用药时，把握适当的给药时间。4．适当的途径主要指给药方法，同一药物不同给药途径，会引起不同的药物效应。在注射剂中，水溶性制剂比油溶液或混悬剂吸收快；在口服剂中，溶液剂比片剂、胶囊剂容易吸收。有的药物给药途径不同，可出现不同的作用，如硫酸镁内服导泻，肌内注射或静脉滴注则有镇痉、镇静及减低颅内压等作用。5．适当的疗程疗程系指药物治疗的持续时间。有的疾病或症状用药1次便可药到病除，但多数病症必须坚持用药数日、数周才能治愈。像糖尿病、原发性高血压、癫痫、冠心病等慢性疾病则可能需要持续用药维持治疗若干年，有的甚至终身用药。(四)经济性药物治疗费用高低的问题，是指用药花的钱与治疗效果相比较而言。治疗的费用在经济学上用治疗成本来表示，而疗效用治疗效果来表示。所以，合理用药就是力求使患者在取得良好治疗效果的同时，承担费用最少。三、合理用药的目的：药物合理使用的目的是以求药物治疗中获得最大疗效和最大安全。因此合理用药首先必须合理诊断，只有诊断正确，才能针对病因、病症选择适当的药物进行治疗。四、合理用药的评价标准：合理用药的共同评价标准可认为是有效性、安全性．、方便性、适时性和经济性。即根据病人的个体情况，使用药物疗效显著，无或很少有不良反应发生，用药方法方便得当，易于患者接受，疗程尽可能短，药费尽可能少。五、合理用药的内容：主要包括用药原则、药物选择、合理用量、合理用法、合理停药、合理并用等几个方面。六、用药原则：（一）严格掌握适应症，严禁滥用比如急腹症在未明确诊断之前不要轻率应用止痛剂，又如氯霉素可以引起再生障碍性贫血，一般炎症不要轻率使用。（二）尽量不用，可用可不用时就不要应用例如轻度单纯性骨折、早期轻度的糖尿病可以不首先采取药物治疗。（三）掌握药物的不良反应，权衡利弊例如氯霉素常被用于治疗伤寒，极其有效，它虽然可以引起再生障碍性贫血，但其发生率极低，其危险性远比伤寒小，故可应用。（四）对症下药，因人施药在用药之前，必须明确诊断，针对病因和症状选择最有效药品。同时应根据患者的具体情况，分析影响药物疗效的各种因素：如年龄、性别、种族、体重、病情、机体各器官功能状态等，根据其个体差异分别选用适当的药物，采用合理的用量、合理的用法、合理的配方。七、药物的合理选择（一）根据具体适应症纵向选择药物：严格掌握适应症，对症下药是属于纵向选择。在掌握药物的适应症方面，不仅要掌握药物的共同适应症，同时要掌握药物的具体适应症。例如，多种洋地黄制剂可用于治疗充血性心力衰竭，但是急性心力衰竭病人必须选择快作用制剂。（二）横向比较与选药：临床医师必须做到能够在许多同类产品中选择出其中具体适应症、最有效、副作用最少、最经济的药品。那么就要求对同类产品进行横向比较，按其特点、疗效及不良反应进行归类、排队。归类和排队的方法：如按一线药、二线药；首选药、次选药。按其作用强度排列：如按制酸抗溃疡效果排列则为洛赛克法莫替丁雷尼替丁.如解热镇痛药,按其镇痛强度可排列为:阿司匹林布洛芬安乃近扑热息痛.钙离子拮抗剂按其作用机制可排列为:硝苯地平-硫氮卓酮-异搏定。八、药物的合理用量一般常规给每一种药品规定了常用剂量，但具体应用时具体对待，因为对药物的反应性、耐受性、吸收、代谢等受年龄、体重、性别、种族、遗传及病情等多种因素影响而存在很大的个体差异。因此，药物的合理用量需要个体化。九、药物的合理用法用药方法包括用药途径、用药间隔时间、用药与时辰、用药与进食、不同药物应用的先后顺序等。（一）用药途径：每种药品有具体规定，必须严格遵守，同一种药经不同的途径所产生的效果完全不同，同一种药物经不同的途径所采用的剂量也有很大的差别。（二）间歇性用药：经研究发现有些药物采用间歇给予法，不仅可减少频繁用药的麻烦，降低药品消耗，而且可以提高疗效和减少副作用。如抗结核药由原来每天服药三次改为每天或隔日给药一次；有些抗癌药小剂量长期连续给予疗效不佳，而且副作用大，改为大剂量间断给予，不仅副作用减轻，而且疗效更好；如利尿剂，连续给予时利尿效果很快不明显，并可引起水电解质紊乱，而采取用2—4天，停2—3天的方法可显著增强疗效，并可减轻不良反应；再如，血小板的寿命为10天，新生血小板需要3天才会有生理功能，因此用于防治心肌梗死所用的阿司匹林可采取隔日一次；皮质激素一天剂量一次服比分三次服的副作用少，疗效好，因为服用皮质激素对垂体促皮质激素（ACTH）的抑制程度，每天服一次明显低于每天服三次。——上午8点一次给药，对血、尿总17-或17、21-羟类固醇的含量影响不大，但每天三次服，可使皮质类固醇的排泄量降低一半，因此应将日总剂量一次（可的松、氢化可的松）或隔日（泼尼松）早晨给予。（三）按时辰规律服药:机体对药物的敏感性及药代动力学等存在明显的周期性变化，根据其变化规律设计合理的给药方法可提高疗效和减少不良反应。如抗癌药以中午用药毒性最小，夜间应用毒性最大；降压药以上午服药作用最强，且易致体位性低血压，故在上午服应适当减量；消炎痛的吸收率以上午7时最高，晚上7时最低。但是前列腺素酶以晚间活性较高，因此消炎痛以晚间给药较好；铁剂的吸收率以晚上7时最高，上午较低，以晚间服较好；氨茶碱的吸收率以上午7时较高，故以上午7时服较好；阿司匹林在上午6时服半衰期较长、消除慢，药效高，晚上6时服药效较差；利多卡因下午3时皮下注射可麻醉52分钟，在早晨7时或晚上11时其作用只维持20—25分钟；乙酰胆碱、组胺的反应高峰时间为晚上2点—早晨2点，因此哮喘容易在凌晨发病，抗组胺药早晨给生效慢但疗效持续时间长一倍。故早晨给药可起到事半功倍的作用。肾上腺皮质激素在上午8时服用疗效较好，副作用也较轻。（四）交替给药：有些药物采取交替给药法可防止发生耐药，维持疗效，减少不良反应。如心功能不全及高血压的治疗可交替应用扩血管药、利尿剂及转换酶抑制剂。因为单纯的扩血管药可引起抗利尿激素及醛固酮分泌增加，引起水钠储留，从而加重心脏负担，使扩血管药的改善心功能和降压作用减弱。为此可应用利尿剂治疗水钠储留以维持降压作用；但是利尿剂可增强体内肾素血管紧张素的活性而引起血压升高，使治疗作用减退，对此可应用转换酶抑制剂以抑制肾素血管紧张素的活性，降低血压，改善心功能。十、合理停药（一）合理停药可以防止蓄积中毒：1.有些药物毒性较大，稍有蓄积就会产生严重后果。如依米丁长期应用可使心肌变性，引起心衰、心律紊乱、甚至死亡；2.半衰期较长的药物不可久用，如溴化物的半衰期长达12天，一般连续用药不能超过7天，否则会蓄积中毒；3.有些药物如维生素，虽然毒性很小，但是如果长期应用则可导致体内维生素不平衡，影响机体的正常功能，甚至中毒。（二）及时停药可以防止对药物的依耐性和成瘾性的发生：1.药物依耐性，如精神药物、抗焦虑药物（安定、利眠宁、氨甲丙二酯等）久用可引起依耐性，一般用药不超过3个月，如必须应用，应更换药品。2.成瘾性，吗啡、杜冷丁等不能超过5天，因一般用药1周就可产生耐药，1—2周就可引起成瘾。如必须再用时应间隔10天。（三）防止药源性疾病：长期应用氯丙嗪可引起药源性精神病；长期应用广谱抗生素可引起二重感染；氯霉素可引起再生障碍性贫血，因此一般用药不超过2周；除败血症、心内膜炎、脑膜炎之外，一般急性感染可在退热后2—4天停药；磺胺局部用药一般不超过5天。（四）合理延长给药时间可以巩固疗效，防止疾病复发：如抗痨治疗，一般病情稳定后继续服药半年至一年左右；抗精神病药物治疗，一般维持用