弥漫性轴索损伤的护理查房

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弥漫性轴索损伤的护理查房李素华2016·6·30主要内容1、病情介绍3、护理诊断2、疾病的相关知识4、护理措施病史汇报•患者:毕炳南,男,53岁。因“摔倒致伤全身多处1小时余。”于2016年5月27日入住ICU,来时,T:36.7℃;P:69次/分;R:19次/分;BP:125/73mmHg。浅昏迷,双瞳孔不等大,左:右4:3mm,左侧光反迟钝,右侧光反敏,颈软,无抵抗,右上肢刺痛定位,左侧活动差,双侧病理征未引出,脑膜刺激征(-),GCS评分7分。(语言1分,睁眼1分,运动5分)病史汇报•患者因病情平稳,于6月7日由ICU转入我科,来时浅昏迷,从口鼻腔内能吸出大量黄白色痰液。痰培养示:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,中度发热。谁能告诉我,他到底怎么啦辅助检查•头颅CT示:弥漫性轴索损伤·外伤性蛛网膜下腔出血·左侧颧骨骨折。胸部CT示:肺挫伤。实验室检查•5月27日,血常规报告示:WBC:9.31*109/L;NEUT%:89.6%;PLT:68*109/L;•6月4日电解质:钠122.5mmol/L,氯89.7mmol/L,钙2.03mmol/L•6月20日血常规示:白细胞11.95*109/L;中性细胞数9.99*109/L;中性细胞比率83.6%•6月22日肝肾功能示:总蛋白62.8g/L,肌肝43umol/L治疗措施1.多参数监护仪监护生命体征,记出入量,维持循环系统的稳定;2.低流量持续吸氧,保持呼吸道通畅按需吸痰;3.小剂量脱水降颅压;4.加强抗感染治疗,5.营养神经、营养支持、6.维持水电解酸碱平衡。相关知识•定义•弥漫性轴索损伤(DAI)又称弥漫性脑白质伤,是在特殊外力机制作用下,脑内发生的以神经轴索断裂为特征的一系列病理生理变化,意识障碍是其典型临床表现。DAI诊断和治疗困难,可单独发生,亦可与严重脑挫裂伤、脑干血管损伤和脑深部出血等同时发生,预后极差。临床表现•意识障碍DAI有原发性昏迷,大多数病人昏迷时间长,恢复慢或不完全。约有4%-32%的病人可有中间清醒期。•早期出现去脑强直和脑干症状:•瞳孔变化34%-51%病人有瞳孔改变,瞳孔时大时小,光反射消失。•生命体征改变呼吸不规律,呼吸急促或减慢,脉搏不规律快或慢、血压高,体温高。•肌张力高,上肢屈曲内旋,下肢过伸,抽搐,可有偏瘫。辅助检查•CT扫描表现与临床症状不成比例,为本病特征。显示大脑半球实质内,脑干及小脑等处有多发性小出血灶伙伴有脑组织弥漫性肿胀,可伴有蛛网膜下腔出血,无局部占位效应。•MRI诊断敏感性优于CT检查患者的CTA片护理诊断•1.意识障碍•2.气体交换受损•2.清理呼吸道无效•3.体温调节无效:体温过高•4.营养失调:低于机体需要量•5.肢体废用综合征的危险•6.皮肤完整性受损的危险•7.潜在并发症:感染(肺部,泌尿系)脑疝、便秘护理基础护理专科护理意识障碍:与重度颅脑损伤有关(1)严密观察患者神志、瞳孔及生命体征变化。定时进行Glasgow评分,判断昏迷程度。专科护理(2)遵医嘱按时使用脱水剂,并且观察用药后的反应。(4)躁动时适当约束,并且注意观察约束部位皮肤情况。护理评价:患者现在是模糊状态清理呼吸道无效:痰液无法自主排出保持呼吸道通畅,防止脑缺氧。•1、随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。2、翻身时予以拍背,以使呼吸道痰痂松脱,便于引流。3、吸痰前先吸入纯氧或过度通气,每次吸痰时间15秒,防止脑缺氧。4、痰液粘稠时,气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次。护理评价:气道通畅无积痰体温过高:与颅脑损伤导致下丘脑体温调节中枢障碍有关•护理措施:•1、定时测量体温,体温过高时,根据医嘱给与物理或药物降温,并观察降温效果。•2、遵医嘱使用冰毯或冰帽,减少脑部氧耗,实施脑保护。并注意防止出现并发症。•护理评价:体温现在正常营养失调:低于机体需要量---禁食及肠道功能障碍有关•1、遵医嘱尽快给与鼻饲流质,并逐渐过渡到高蛋白饮食2、保证胃肠营养的热卡供给。•3、保持输液及静脉营养的通畅。•护理评价:患者现口腔进食量正常。肢体废用综合征的危险:与躯体活动障碍有关•1.按摩瘫痪肢体,每2小时一次,每次10-30分钟,促进肢体血液循环•2.进行肢体被动运动,每天3次,尤其是关节处,保持功能位,防止关节僵硬•3.穿“丁”字鞋,防止足下垂•护理评价:无肌肉萎缩及关节僵硬皮肤完整性受损:与长期卧床有关•护理措施•1、持续使用气垫床•2、定时翻身•3、保持床单位和被服清洁干燥。•4、密切观察皮肤情况,严格交接班,定期评估压疮危险。•护理评价:未发生压疮潜在并发症:感染(肺部,泌尿系)脑疝、便秘•1、遵医嘱用药,观察体温。•2、加强口腔护理,勤吸痰,翻身拍背•3、尿道口护理Bid,抗反流尿袋定期更换。•4、密切观察意识瞳孔生命体征及肢体活动情况,发现异常立即报告医师处理。•5、顺时针按摩腹部,促进肠蠕动。必要时,给予软便剂或缓泻剂。进食高纤维素,低脂,高蛋白,高热量易消化饮食。•护理评价:患者肺部感染得到控制,无泌尿系感染,未发生脑疝,大便正常。管道护理置管时间记录观察无菌通畅固定专科护理•体位,对颅脑损伤或手术的患者,给予床头抬高15~30度头偏向一侧,有利于静脉回流减轻脑水肿,降低颅内压,增加肺部通气量,并可减少胃内容物反流呼吸道。康复治疗护理DAI患者提倡早期高压氧治疗;每天查房、交接班、病情观察、护理操作时反复亲切呼唤患者姓名,加强与患者交流,指导家属在耳边反复讲一些患者熟悉的人和事,听喜爱的音乐;给予痛觉及冷暖刺激,4次/天;伤后立即给予功能卧位,意识恢复后尽早开始被动运动,并逐渐训练坐起、扶起站立,平衡移步等功能。患者现神清,生命体征平稳,呼吸道少量痰能咳出,左侧肢体肌力四级,右侧肢体活动正常,能下地小范围活动。健康教育•鼓励家属树立对患者病情恢复的信心。•轻松、明快的音乐刺激促醒。•早期肢体功能锻炼并教会家属正确的功能锻炼方法。•给予高蛋白、高热量、高维生素、低糖饮食,以增加机体抵抗力,促进愈合,有利于功能恢复。THANGKYOUTheend谢谢聆听

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