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针刺镇痛陈静◇痛觉痛觉的定义、特点疼痛的机制学说疼痛的传递◇针刺镇痛针刺镇痛的定义、优缺点针刺镇痛的机理影响针刺镇痛疗效的因素针刺镇痛的临床应用◇针刺麻醉痛觉国际疼痛学会（InernationalAssociationfortheStudyofPain,IASP）于1986年提出的定义：疼痛是由实际的或潜在的组织损伤引起的一种不愉快的感觉和情感经历。疼痛的机制学说❉专一性学说❉强度学说❉门控学说专一性学说疼痛是由特有的感受器以及感受伤害性机械刺激的Aδ纤维和感受机械性、热性和化学性等刺激的C纤维唤起的一种独立感觉模式(即指有专一的感受器，传入神经和中枢痛觉感受区)。这是最原始的痛觉理论学说。强度学说任何的感觉神经不论是温觉、触觉或压觉，只要是过度刺激而损害到细胞皆会引起疼痛。即任何神经末梢，只要受到过份刺激到一定阈值，便会产生痛信息，传到高级神经解读为“痛”感。门控学说1965年由Melzack和Wall两位学者提出:机体并没有独立的痛纤维来专责痛觉，痛觉调控犹如闸门一样。痛觉的产生视乎阈值低的细纤维的传入信息和阈值高的粗纤维的传入信息彼此间的平衡而定。闸门开启与否取决于粗纤维与细纤维神经的相对活跃程度。❉细纤维出入倾向开启闸门，痛觉信息继续传递；❉粗纤维传入倾向关闭闸门，切断痛觉信息的传递。是指从高级中枢发出经脑干等结构对脊髓上行伤害性刺激信号产生抑制作用的系统阿片肽脊髓背角投射神经元痛觉的传递5-羟色胺一氧化氮前列腺素缓激肽，等神经末梢产生冲动刺激释放Aδ纤维(刺痛)C纤维(钝痛、灼烧痛)脊髓脊髓网状系统丘脑大脑皮层脊髓丘脑束脑干网状结构丘脑下部大脑边缘系统整合分析确定疼痛部位引起情绪反应反射性或意识性行为刺激针刺镇痛❉针刺镇痛是针刺穴位解除机体疼痛的方法，为针刺主要效应之一。❉临床常见的头痛、胁痛、胃痛、腹痛、腰痛、牙痛、三叉神经痛、坐骨神经痛、痛经、手术后疼痛等，运用毫针、电针刺激均可以得到消除或缓解。❉针刺镇痛是经针刺后机体内发生的一个从外周到中枢各级水平，涉及神经、体液许多因素，并包括镇痛与抗痛对立统一的两个方面的复杂的动态过程。针刺镇痛机理针刺镇痛的主要途径是提高痛阈，增加疼痛的耐受力，降低痛觉的敏感性。一、针刺镇痛的神经通路二、针刺镇痛的神经化学机制一、针刺镇痛的神经通路1、针刺信号外周传入途径：是通过穴位深部的感受器及神经末梢的兴奋传入中枢。细纤维（Aδ、Aβ）：针刺用较弱的的刺激达到镇痛目的；镇痛范围小。粗纤维（C类纤维）：针刺刺激如果达到兴奋C类纤维的强度，即可能是以一种伤害性刺激的方式来抑制另一种伤害性刺激的传入，来达到镇痛目的；镇痛范围大。2、针刺信号中枢传入途径针刺引起的传入冲动进入脊髓背角后，主要交叉到对侧脊髓腹外侧束上行，与痛、温觉的传导途径相似。更主要的是上行到脑干、丘脑和大脑皮层等部位，通过激活高位中枢发放下行抑制冲动来发挥镇痛效应。下行调制路径：痛觉调制系统是避免机体过份受疼痛困扰，暂时舒缓疼痛，以便于机体逃离危害。二、针刺镇痛的神经化学机制近些年来发现大量的神经活性物质－神经肽，包括P物质、内阿片肽、脑啡肽、内啡肽、强啡肽、八肽胆囊收缩素等对镇痛均有明显作用。β-内啡肽和脑啡肽在脑内具有很强的镇痛效应；脑啡肽与强啡肽在脊髓内有镇痛作用。1、阿片肽在针刺镇痛中的作用针刺激活脑内的内阿片肽系统，主要通过3个方面发挥镇痛作用：一是脊髓内的内阿片肽神经元释放相应递质，抑制脊髓伤害性感受神经元的痛反应。脑内有关核团中的内阿片肽能神经元通过释放递质及换元参与下行抑制系统，起到抑制痛觉传递的作用。垂体内β-内啡肽释放至血液内也起一定的作用。2、经典神经递/调质在针刺镇痛中的作用5-羟色胺（5-HT）中枢5-HT参与镇痛；外周5-HT参与致痛针刺时，脑内5-HT↑，外周的↓去甲肾上腺素（NE）激活脑内NE能上行投射系统，对抗针刺镇痛；激活低位脑干发出的NE能下行投射系统加强针刺镇痛针刺时，针刺镇痛的同时伴有脑内上行通路NE的↓多巴胺参与针刺镇痛主要与其兴奋的受体类型密切相关兴奋D2受体：有针刺镇痛作用并增强乙酰胆碱（Ach）外周和中枢Ach系统被激活时增加针刺镇痛效应WorldCongressofPain1984,4thWCPWorkshoponacupuncture2010,13thWPCPlenarylectureonacupuncture6000+attend1-2Hz15Hz100HzEA:FrequencySpecificityLowMediumHigh82HzEAincreasesEnkrelease2Hz100HzEA15HzControlEnkephalin-irinspinalperfusateDynorphin-irinspinalperfusate0.000.100.200.30BeforeAfterEA***0.000.501.001.502.002.50BeforeAfterEA***2Hz100HzEA15HzControlFrequency-dependentreleaseofneuropeptidesRatExperiment100HzEAincreasesDynrelease905001000150020001015050500100015002000051015***fmol/mlCSFMek-Arg-PheDynorphinAMEK-Arg-PheDynorphinAAstudyincollaborationwithDr.LarsTerenius2HzEnk100HzDynHumanStudy**10N=10N=10N=10N=101997ENKANTIBODYNALOXONE197619751979OpioidReceptorsEAAcceleratesEndogenousOpioidsRelease11•Acutepain:ClearcutresultsUnanimousconsensus•Chronicpain:ControversiesexistMoredetailsshouldbeconsideredClinicalApplications16SurgicalprocedurePre-emptive30minPost-operative30mineachIntra-operativecontinuousstimulationReductionofanxietyAnestheticsparingReductionofPost-operativepain,nausea.vomitAcupEffect0-30minAcutePain:Post-operativePain17•Inflammatorypain?•Neuropathicpain?•Centralpain?•Cancerpain?ChronicPain18PainofdifferentmechanismsmayrequiredifferenttypesofacupunctureNeiGuan(Pe6)Heku(LI4)212道6道影响针刺镇痛疗效的因素方向角度深度强度频率时程次数针刺✿方向：腕踝针疗法有其明确的针刺方向,针尖向腕及踝方向，主治腕踝及以下病症；向肘、膝方向,主治肘膝及以上部位病症。✿深度：有试验以偏头痛为例进行深浅针刺镇痛研究，发现深刺疗效优于常规针刺。✿角度针刺角度不同,其镇痛适应证明显不同。以翳风为例：浅刺法:直刺主要治疗乳突疼痛、面瘫;斜刺主要治疗下颌病变、牙痛,进针后向下颌骨方向斜刺。深刺法:向对侧乳突方向直刺,主要治疗偏头痛、眩晕等；针尖微微向上沿耳道方向刺入,主要治疗内耳疼痛;针尖微微向下即指向咽部,主要治疗舌咽神经痛、失语、吞咽障碍。✿针刺强度对于急性关节炎疼痛,在相同波型和频率的情况下,中强度电针的镇痛效果优于高强度电针,这种镇痛效果可能与中枢的参与有关。✿电针频率:电针能减轻神经源性痛,且低频(2Hz)电针的镇痛效果优于高频(100Hz)电针。前者可抑制痛敏和超敏,多次刺激其疗效发生累加作用,而后者治疗效果差,且不易产生累加作用。0281624485d0102030hrcontrolneedling2Hz100Hzn=11-12****************TimeafterEANumberofpawlifts/5minOncoldplateOptimalFrequencyforSNL-inducedNeuropathicPain(rat):2Hziseffective100Hzservesasacontrol202Hz100Hz✿针刺时程有实验发现，针刺15min后大鼠端脑cGMP含量降低,30min后端脑cGMP含量显著降低而脑干其含量升高且痛阈明显提高，45min后脑干cGMP含量升高。初步证实针刺镇痛以约30min为宜。✿针刺次数实验发现单次针刺炎症痛小鼠双侧足三里和昆仑穴后，其镇痛作用在20~30min内达到高峰,45min后基本消失；而2周内给予隔日多次针刺治疗,其作用持续时间明显延长。提示多疗程的隔日多次针刺治疗对此类疼痛更为有效。PainthresholdchangestayingstayingtwistingtwistingNeedleMovementvsNeedleStayingShenmen+Lung(18)Shenmen(16)Testingtime(min)24TreatmentIntervalsOnceaweekTwiceaweekFivetimesaweek22EAEAEACFA-inducedMonoarthritismodelinrats个体因素体质差异所用穴位心理环境体质差异不同人、不同疾病患者的感觉阈和痛阈基础存在差异，急性疼痛病人的感觉阈和痛阈相对较低,而慢性疼痛病人相对较高，镇痛效果与基础痛阈呈显著正相关。所选穴位试验发现针刺靠近病灶的穴位镇痛作用明显,而针刺远离下肢病灶的上肢穴位,治疗效果不佳。提示针刺位于与病灶相同或临近的脊髓神经节段的穴位的镇痛效果明显,这在一定程度上,说明了穴位作用的特异性。心理环境紧张、焦虑、疲惫、缺乏自信心等不良情绪会直接影响机体的痛阈。心理素质越稳定,镇痛效果越好。针刺镇痛需保持安静的环境。强光、声响、触刺等外界因素的不良刺激，都会影响镇痛效果。针刺镇痛临床应用1.软组织伤痛颈肩腰腿部肌肉损伤,确定受伤的肌肉并找到此束肌肉的最痛点,沿此束肌肉长轴距最痛点适当距离处进针,以15-50度方向向痛点斜向刺入,膝关节痛,在病变周围寻找条索状物或压痛点,在血海、梁丘等穴上方斜刺进针,或斜刺犊鼻穴至髌骨下部,疗效显著。2.内脏痛针刺治疗腹痛、胃痛、肾绞痛、胆绞痛及癌痛等,多循经取穴或取阿是穴,多采用直刺得气的强刺激手法,或加用电针。针刺治疗冠心病心绞痛,针刺背俞穴针尖刺向交感神经链附近,针夹脊穴刺向脊髓后根,对冠心病心绞痛疗效显著。针刺麻醉针刺麻醉简称“针麻”，是根据手术部位、手术病种等，按照循经取穴、辨证取穴和局部取穴原则进行针刺，在得到了麻醉的效果后在患者清醒状态下施行外科手术的一种麻醉方法。优点•使用安全，适用范围广•生理干扰少•并发症少，术后恢复快•术后伤口疼痛轻•患者处于清醒状态，便于同医生配合缺点•麻醉不全•肌肉松弛不够•不能完全抑制内脏反应•个体差异大目前针麻和针药复合麻醉主要用于甲状腺手术、前颅凹手术、颈椎前路手术、剖腹产手术、拔牙术、输卵管结扎术、肺切除术，颞顶枕区及后颅窝手术、腹式子宫全切除术、胃大部切除术、全喉切除术、颌窦根治术、斜视矫正术、拔牙术等。针刺麻醉的适应症①对麻醉药物过敏者。②肝、肾、肺功能不良，病情危重、休克和年迈体衰不能接受麻醉药物者。③病情诊断明确、无需广泛探查者。④愿意接受针麻，耐痛能力较好而不肥胖者。⑤有接受针刺并能发挥针刺调整作用者，针刺麻醉的禁忌症①凡针刺治疗中视为禁忌者。②惧怕针刺，术前预测针刺效果欠佳者。③精神系统的某些疾病如痴呆、精神分裂症，躁狂抑郁性精神病及神经系统损坏性疾病。④诊断不明，需做术中广泛探查者。⑤病灶局