肺系病证第四节喘证【概说】•一、概念:•喘即气喘、喘息。喘证是以呼吸困难,甚至张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧为特征的一类疾病。喘剧不解,每可由喘至脱。•《说文·心部》:“喘,疾息也。”疾,快速之意:息,一呼一吸称息。疾息,指呼吸急促。又说:“息,喘也。”•段玉裁注:“人之气急曰喘,舒曰息。”•《症因脉治·喘证》:“喘者,促促气急,喝喝喘息,甚至张口抬肩,摇身撷(撷,“节”音)肚。”撷,翻转衣襟,插于腰带以纳物。撷肚,形容喘剧时腹壁肌肉紧张,随之而起伏的动作,也就是因气喘而腹部凹陷的意思。•喘是多种疾病的一个症状,有轻重之别,可见于某些急慢性疾病病程中,常为某些疾病的重要主症和论治的中心。有必要作为一个独立的病证予以论述。•二、沿革•(一)、内经对喘证症状、病因、病位论述甚详•《灵枢·五阅五使篇》说:“肺病者,喘息鼻张”;《灵枢·本脏篇》:“肺高则上气肩息”;《素问·大奇论篇》:“肺之壅,喘而两胁满。”喘息、鼻张、肩息均是指喘证发作时轻重不同的临床表现,其中以喘息为轻,鼻张、肩息则重,并提示了病变主脏在肺。•对喘证的病因,认识到有外感和内伤、邪实与正虚的不同。如《灵枢·五邪篇》说:“邪在肺,则病皮肤痛、寒热、上气喘、汗出、喘动肩背”,《灵枢·本神篇》:“肺气虚……,实则喘喝,胸膺仰息”,均指外感致喘,属于邪实之证。《素问·玉机真脏论》说:“秋脉……不及则令人喘。”《素问·举痛论》又说:“劳则喘息汗出。”此指内伤致喘,属于正虚。此外《素问·痹论》云:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘。“《素问·经脉别论》:“有所堕恐,喘出于肝,淫气害脾;有所惊恐,喘出于肺,淫气伤心;度水跌仆,喘出于肾与骨……”提示喘证虽然以肺为主,但可涉及肾、心、肝、脾等脏。(《三因方·喘》概括地说:“夫五脏皆有上气喘咳,但肺为五脏华盖,百脉取气于肺,喘既动气,故以肺为主。”)•(二)《金匮要略》有“上气”专篇并列证治。•《金匮》有“肺痿肺痈咳嗽上气病”专篇。“上气”即指气喘肩息,不能平卧的证候。其中包括“喉中水鸡声”的哮证和“咳而上气”的肺胀。主要分虚实两大证候,并列方进行治疗。根据病证不同列有辛温祛寒化饮的射干麻黄汤,祛邪蠲饮、寒温并用的越婢汤、小青龙加石膏汤,豁痰祛浊的皂荚丸等方药。•(三)金元以后充实了内伤致喘的论点,辨证则以虚实为纲•认识到七情、饱食、久病、劳累等皆可成为内伤致喘之因。如《丹溪心法·喘病》说:“六淫七情之所感伤,饱食动作,脏气不和,呼吸之息,不得宣扬而为喘急。亦有脾肾俱虚、体弱之人,皆能发喘。”《症因脉治·喘》:“气虚喘逆之因,或本元素虚,或大病后,大劳后,失于调养,或过服尅削,元气大伤。”“或饱后举重,或饥时用力,或号呼叫喊,伤损脏腑而喘作矣。”•《景岳全书·喘促》篇把喘证归纳为虚实两大类:“实喘者有邪,邪气实也;虚喘者无邪,元气虚也。”指出喘证的辨证纲领。《类证治裁·喘证》认为:“喘由外感者治肺,由内伤者治肾”的治疗原则。《临证指南医案》:“在肺为实,在肾为虚”。这些论点对指导临床具有重要的实践意义。•三、讨论范围•由于喘证涉及多种外感、内伤疾病,因此,它不仅是肺系疾病的主要证候之一,且可因其它脏腑病变影响于肺致喘。故在辨证施治的同时,还需审证求因,结合辩病,与有关病篇互参,以便进一步按照各个病的特点考虑处理,并掌握其不同的预后转归。•临床上如急、慢性喘息型支气管炎、肺炎、肺气肿、心源性哮喘、肺源性心脏病、肺结核、矽肺以及癔病等发生呼吸困难时,均可按照本节辨证治疗。【病因病机】•喘证的成因虽然很多,但概要而言,不外外感与内伤两方面,外感为六淫侵袭;内伤可由饮食、情志、劳欲、久病所致。有邪者为实,因邪壅于肺,宣降失司;无邪者属虚,因肺不主气,肾不纳气所致。请注意听讲啦!•一、病因•(一)外邪侵袭•1.风寒多为重感风寒,邪袭于肺,肺卫为邪所伤,外则郁闭皮毛,内则壅遏肺气,肺气不得宣畅,气机升降失常,上逆为喘。•《症因脉治·喘证论》:“外冒风寒,皮毛受邪,郁于肌表,则身热而喘。……壅于肺家,则咳嗽而喘。”•若表寒未解,内已化热,或肺中素有蕴热,寒邪外束,热不得泄,则热为寒郁,肺失宣降,气逆而喘。风寒外袭→外闭皮毛,内壅肺气→肺气不得宣降→上逆而喘表寒未解,内已化热→热为寒郁→肺失宣降→上逆而喘•2.风热风热邪犯于肺,肺气壅实,肺失宣肃;或邪热内盛,蒸液为痰,痰热蕴肺,清肃失司,肺气上逆,发为喘促。•《景岳全书·喘促》篇说:“实喘之证,以邪实在肺胃也,非风寒则火邪耳。”风热犯肺→肺气壅实→肺失宣降→上逆而喘•热邪炼液为痰→痰热蕴肺→肺失宣降→上逆而喘•(二)饮食不当•恣食生冷、肥甘,或嗜酒伤中,脾失健运,痰浊内生,上干于肺,壅阻肺气,升降不利,气逆而喘。湿痰郁久化热,或肺火素盛,痰受热蒸,痰火交阻,肺失清肃,则肺气上逆为喘。若复受外感诱发,则可见痰浊与风寒、邪热等内外合邪的错杂情况。•《仁斋直指方·咳嗽方论》:“惟夫邪气伏藏,痰涎浮涌,呼不得呼,吸不得吸,于是上气促息。”即指痰浊壅盛的喘证而言。恣食生冷、肥甘,或嗜酒伤中→脾失健运,痰浊内生→痰壅肺气,肺失宣降→上逆而喘痰郁化热→痰热蕴肺→肺失宣降→上逆而喘痰浊与风寒、邪热等内外合邪•(三)情志不调•1、情怀不遂,悲忧伤肺→肺气痹阻,气机不利。•2、郁怒伤肝→肝气郁结→疏泄失常→肝气上逆于肺,升多降少,肺失肃降→气逆作喘。•3、惊恐伤及心肾,气机逆乱,喘出于肺。《素问·经脉别论》篇:“有所惊恐,喘出于肺。”•《医学入门·喘》:“惊忧气郁,惕惕闷闷,引息鼻张气喘,呼吸急促而无痰声者。”•(四)劳欲久病•1、久病慢性咳嗽、哮证、肺胀、肺痨等肺系病证,久病肺虚,气阴不足,气失所主,而致短气喘促。后期,气阴不能下荫,则由肺及肾,肾元亏虚,肾不纳气而喘促不已。《证治准绳·喘》:“肺虚则少气而喘”。•2、久病脾伤,如中气虚弱,肺气失于充养,亦可导致气虚而喘。《杂病广要·喘》:“肺为气之主,而脾则肺之母也,脾肺有亏则气化不足,不足则短促而喘”。3、劳欲伤肾,精气内夺,肾之真元伤损,根本不固,不能助肺纳气,气失摄纳,逆气上奔为喘。若肾阳衰弱,水泛无主,干肺凌心,肺气上逆,心阳不振,亦可致喘。•《景岳全书·喘》:“但经微劳或饥时即见喘促,或于精泄之后,或于大汗之后,或于大小便之后,或于大病之后,或妇人月经之后,而喘促愈甚。”《诸病源候论·伤寒喘候》:“水停心下,肾气乘心,故喘也。”•二、病机•(一)病位主要在肺和肾•1、肺为气之主《素问·五脏生成篇》说:“诸气者,皆属于肺。”肺司呼吸,为气机出入升降之枢,赖其宣肃功能使气道通畅,呼吸调匀。肺又外合皮毛,内为五脏华盖,朝百脉而通他脏。肺为娇脏,不耐邪侵,若外邪侵袭,或他脏病气上犯,皆可使肺失宣降,肺气胀满,壅塞气道,呼吸不利,发为喘促;如肺虚则气失所主,以致少气不足以息而为喘。其他如脾经痰浊上干,中气虚弱,或肝气逆乘,亦均与肺有关。•《三因方·喘》:“肺为五脏华盖,百脉取气于肺,喘既动气,故以肺为主。”《证治汇补·喘病》:“盛者肺中之火盛也,减者肺中之元气衰也。”•2、肾为气之根,主司气之摄纳。因肾之阳气有使吸入之气下达的作用,它是通过吸入之气在肺中的肃降而下达于肾。虽肺主呼吸,但肾有摄纳肺气(即纳气)的作用,故有“肺主呼气,肾主纳气”之说。肾主纳气的功能对人体呼吸有重要意义。只有在肾气充沛,摄纳正常的情况下,才能使肺的呼吸均匀,气道调畅。若肾元不固,摄纳失常,则气不归元,阴阳不相接续,致气逆于肺,入少出多而为喘。故《灵枢·经脉篇》又有:“肾足少阴之脉,是动则病喝喝而喘”之说。•此外,若脾经痰浊上犯,壅阻于肺,阻塞气道,升降不利;或肝气逆乘于肺,使肺气不降而上逆亦可致喘。虽为肝脾之病气,但无不与肺有关。•综上所述,“肺为气之本,肾为气之根”,二脏同司气体之出入,病则气之出入失常而致喘;故喘之病变脏器主要在肺、肾,但与肝脾有关。•(二)病理性质有虚实之分•由于致喘原因不一,故其病理性质有虚实不同。•实喘在肺:为外邪、痰浊、肝郁气逆、邪壅肺气、宣降不利所致。•虚喘责之肺肾两脏:因精气不足,气阴亏耗,而致肺肾出纳失常,且尤以肾虚为主。•《医学心悟·喘》:“外感之喘,多出于肺,内伤之喘,未有不由于肾者。”•3、病情错杂者每可下虚上实并见:多为慢性喘咳,肺肾虚弱,复感外邪,引起之急性发作,因外邪、痰浊等壅阻肺气,而致出现“上盛”之证;因肾不纳气,同时并见“下虚”之侯。病情重笃者则见喘脱危候。•(三)重证每多影响到心•本证的严重阶段,不但肺肾俱虚,在孤阳欲脱之时,多影响到心。这是因为心与肺、肾在生理病理上有相互影响的关系:•心与肺:心脉上通于肺,肺气治理调节心血的运行,宗气贯心脉而行呼吸。•心与肾:肾脉上络于心,心肾水火既济,心阳根于命门之火,故心的阳气盛衰,与先天肾气及后天呼吸之气皆有密切联系。•在病理情况下,肺肾俱虚,则心气、心阳亦同时衰竭,气阳亏虚不能鼓动血脉运行,血行瘀滞可见面色唇舌、指甲青紫,甚则出现喘汗致脱、亡阳亡阴的危险证候。•危候:足冷头汗,如油如珠,喘息鼻扇,摇身撷肚,张口抬肩,胸前高起,面赤躁扰,直视便溏,脉浮大急促无根者。喘证病因病机示意图风寒外感风热邪壅肺气、宣降不利饮食——痰浊情志——肝气内伤久病劳欲心阳衰竭………喘脱肺不主气肾不纳气出纳失常虚实气机升降失常喘【诊查要点】•一、诊断依据•(一)以喘促短气,呼吸困难,甚至张口抬肩,鼻翼煸动,不能平卧,口唇发绀为特征。(二)多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史,每遇外感及劳累而诱发。•二、病证鉴别(一)喘证与气短的鉴别•共同点:呼吸异常。气息短促,胸闷不畅。•区别:喘证:气粗升高,张口抬肩,摇身撷肚,甚者不能平卧。•短气:呼吸虽数,但浅促微弱,不能接续,或短气不足以息,似喘而无声,亦不抬肩,但卧为快。•联系:短气往往是喘证之渐。•另有少气一症,古人有二种说法,一种是少气即短气,如《诸病源候论·短气候》说:“肺虚则气少不足,亦令短气。”《证治汇补·喘病》说:“若夫少气不足以息,呼吸不相接续,出多入少,名曰气短,气短者,气微力弱,非若喘证之气粗奔迫也。”另一种是少气与短气不同,《赤水玄珠·喘门》说:“短气者,息促似喘非喘也。少气者,气少不足以言也。”临床所见,短气有虚实,少气以虚为主,但短气之虚证实与少气相同。•(二)喘与嗽的区别•喘与嗽两者有轻重的区别,《简易方》:“重则为喘,轻则为嗽。”在症状上也不同,“喘之为病……哮吼作声,……憧憧而急,……喝喝而数,张口抬肩,摇身辊肚;嗽之为病,风生喉靨,淫淫如痒,习习如哽,涕唾稠浓,声音重浊,甚则续续不已。”•释:•憧憧(chong冲):摇曳不定。•喝喝:大呵出声,如《素问·生气通天论》:“烦则喘喝。”•辊(gun滚):象车轮样很快转动。辊肚形容腹部起伏急促。•喉靨:靨(“叶”音,指甲状腺)。喉靨即咽喉部。•淫淫:流水貌,咽喉部似有水流之痒感。•习习:屡飞貌,咽喉部似有羽毛哽阻感。•另一方面,喘与嗽还有因果关系,久嗽不愈由轻至重则成喘,而某些喘证则多伴有咳嗽,故“二证治法颇同,但剂有轻重。”•(三)喘与哮证的鉴别•哮指声响言,为喉中有哮鸣音(支气管狭窄、痉挛),多属一种反复发作性的疾病。哮必兼喘,故哮喘并称。•喘指气息言,为呼吸急促困难(内外呼吸障碍),是多种疾病的一个症状,喘不一定兼哮。•其他如肺胀、支饮均有咳而上气,喘息痰鸣的症状,可隶属于喘证范畴,但各有其特点,故应掌握各证的异同,与有关病篇互参。•三、相关检查•(一)体征:喘证发作时注意肺部有无干湿罗音或哮鸣音。•(二)胸部X片及CT检查。•(三)血常规、痰培养、血气分析、肺功能测定等。•(四)心电图、心脏超声等。【辨证论治】•喘证的主要特征为呼吸困难,不能平卧,或稍动即喘息不已,甚者张口抬肩,鼻翼煽动,临床表现轻重不一,若喘促严重,持续不解,可以发生喘脱。•辨证要点•(一)首辨虚实•从呼吸、声音、脉象、病势缓急等方面辨别,见下表:•《景岳全书·喘促》:“气喘之病,最为危候,治失其要,鲜不误人,欲辨之者,亦惟二证而已。所谓二证者,一曰实喘,一曰虚喘也。”喘病虚实辩证简表临床表现实喘虚喘