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泄泻黑龙江中医药大学附属第二医院儿科教研室主任硕士研究生导师张凤春一、概述1、定义泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄或如水样为特征的一种小儿常见病。2、发病年龄与季节常年都可发生，夏秋两季多发或造成流行。婴幼儿发病率较高。3、预后转归轻者预后良好。重者泄下过度造成气阴两伤，或阴竭阳脱。久泻迁延不愈，可转为疳证或慢惊风4.临床分类（1）以病因命名者：如湿泻、痰泻、食泻、积泻、风泻、中寒泻、疳泻、伤食泻、伤乳泻等。（2）以临床特点命名者：如飧泻、溏泻、洞泻、濡泻、鹜泻、滑泻、绞肠泻、水泻。（3）以证候性质命名者：如寒泻、冷泻、火泻、热泻、虚泻、实泻、脾虚泻、脏寒泻。（4）以时间性质命名者：如暴泻、久泻、五更泻、鸡鸣泻。《医宗金鉴.幼科杂病心法要诀》的证治分类:“小儿泄泻认须清，伤乳停食冷热惊，脏寒脾虚飧水泻，分消温补治宜精。”5.现代医学泄泻包括消化不良，小儿肠炎，秋季腹泻、肠功能紊乱等疾病。二、病因病机外感六淫内伤乳食脾运脾胃清浊不分合污脾胃虚弱失职湿滞并走肠间而下泄泻脾肾阳虚耗气伤阴（变证）气脱酿成伤津伤阳竭液慢惊泄泻无度日久气血发育不愈亏损障碍疳证三、诊断1、大便次数增多，每日3-5次或多达10次以上，色淡黄，如蛋花汤样，或色褐而臭，可有少量粘液，或伴有恶心，呕吐，腹痛，发热，口渴等症。2、病史：有感受时邪、乳食不节或饮食不洁史。3、重者见脱水征：小便短少，体温升高，烦渴神萎，皮肤干瘪，囟门凹陷，啼哭无泪，口唇樱红，呼吸深长及腹胀等。4、便常规：有脂肪球、或少量红细胞、白细胞。5、病原体检查：有致病性大肠杆菌生长，或分离出轮状病毒等四、鉴别诊断与痢疾鉴别：痢疾属传染病，由痢疾杆菌感染引起。大便质稀，便次多，但每次仅一点点稀便，夹有粘冻或脓血。腹痛非常明显，里急后重。便检：大量红细胞、白细胞、及脓细胞。五、辩证施治常证重在辩寒热虚实变证重在辩阴阳（一）伤食泻腹泻主证特点：1、痛则欲泻，泻后痛减。2、粪便酸臭，或如败卵,或夹食物残渣。兼证：伴有内伤乳食特点—脘腹胀满，疼痛拒按，嗳气酸腐。或欲呕吐，不思乳食，手足心热，夜卧不安，苔厚腻或微黄，脉滑。证侯分析：系因乳食不节，脾胃受伤，运化失职所致。乳食为有形之物，停滞不化，腐浊壅塞肠中，故腹痛，胀满。痛则欲泻，泻后腐浊得去，故泻后痛减，积而必腐，故泻下臭如败卵。脾为食困，则不思乳食，腐浊上蒸则嗳气、呕吐，苔厚腻而垢。乳食内停故脉滑。治则：消食化滞，运脾止泻。方药：消乳丸合大安丸加减。消乳丸治乳失节，香附甘草砂陈仙，保和加术名大安，健脾消滞又何难。（保和神曲与山楂，陈翘莱菔苓半夏消食化滞和胃气，煎服亦可加麦芽）（二）风寒泻腹泻主证特点:1、泄泻物清稀，中多泡沫，臭气不著。2、肠鸣腹痛。兼证：风寒表证。分析：风寒外袭，寒湿内阻，气机不利治法：疏风散寒，化湿止泻。方药：藿香正气散加减。藿香正气芷陈苏，甘桔云苓术朴俱。夏曲腹皮加姜枣，风寒秽湿并能祛。（三）湿热泻腹泻主证特点:1、蛋花汤样，急迫量多。2、粪色深黄，秽臭。兼证:湿热内蕴之征，发热或不热，口渴溲短黄，肢体倦怠，食欲不振或有泛恶，舌苔黄腻，脉滑数。分析：湿热之邪，结于肠胃，下注大肠，传化失职所致。治法：清热利湿，安肠止泻。方药：葛根苓连汤加减。（四）脾虚泻腹泻主证特点:１、便稀溏，色淡，不臭。２、时泻时止，或久泻不停.多于食后作泻，且易反复发作。兼证：脾虚之征－面色萎黄或恍白，精神倦怠，睡卧露睛，舌淡苔白，脉沉缓无力。分析：多发生在禀赋素弱，或病后失调，或寒凉攻伐太过，致脾胃虚弱，运化失常，清浊不分，湿滞内阻，合污而下所致。治法：健脾益气，助运止泻。方药：参苓白术散加减。参苓白术扁豆陈，莲草山药砂苡仁。桔梗上浮兼保肺，枣汤调服益脾神.（五）脾肾阳虚泻腹泻主证特点:１、粪质清稀，完谷不化。２、久泻不止，五更泻。分析：久病泻后，脾肾阳虚，命火衰微，釜底无薪，阳失温煦，不能腐熟温运水谷。治则：健脾温肾，固涩止泻。方药：附子理中汤合四神丸加减。理中丸方温中阳，人参甘草术干姜。呕哕腹痛阴寒盛，再加附子更扶阳。四神丸四神故纸与吴萸，肉蔻五味四般须，大枣生姜同煎烂，五更肾泻火衰持。变证（一）气阴两伤症状主证:泻下无度脱水征（眼眶囟门凹陷，甚则腹凹如舟，皮肤干燥，啼哭无泪，口渴引饮，小便短赤，甚则无尿，唇口而干）。附证:气阴两伤神萎不振，四肢乏力，舌红少津，苔少或无苔，脉细数。皮肤弹性降低分析：暴泻或泻下日久，耗伤气阴致津亏气虚，肌肤失养。治法：益气养阴方药人参乌梅汤加减人参、乌梅、木瓜、山药莲子肉、灸甘草口服补液盐（ORS）（二）阴竭阳脱症状主证:泻下不止。特点:阳气欲脱之象（面色青灰或苍白，四肢厥冷，多汗，气息低微）。附证:精神萎靡不振，表情淡漠，舌淡，苔薄白，脉沉细欲绝。分析:暴泻或久泻不止，耗伤津液，阴损及阳，气随津脱。治法:回阳固脱。方药:参附龙牡救逆汤加减。几种不同病原体所至腹泻的临床特点：１、致病性大肠杆菌肠炎四季都可发病，但以５－８月份为多。多数起病较缓，开始轻，不发热很少吐。逐渐发展严重，呕吐和低热多与脱水症状同时出现。大多呈蛋花汤样，色较黄，有较多粘液，有腥臭味。类似湿热泻。２、“秋季腹泻”主要由于轮状病毒感染。起病急，早期出现呕吐，多合并上呼吸道感染症状，体温多数在摄氏３８－４０度，腹胀较明显，起病１－２日内即排出水样便，大便稀薄色淡，有时呈白色米汤样或清水样，粘液少，很少腥臭味。类似风寒泻轮状病毒３、金黄色葡萄球菌肠炎很少为原发性，多继发于口服大量广谱抗生素后。腹泻初起大便呈黄绿色，３－４日后多转变为腥臭味的暗绿色水样便，称为“海水样便”。４、真菌性肠炎多并发于其他感染，如大扬杆菌肠炎久治不愈者。多数有长期应用广谱抗生素的历史。大便黄色稀水状，有时呈豆腐渣样，泡沫较多，带粘液。经验方介绍均为二院院内制剂扶脾止泻散：白术100g、云苓100g、泽泻100g、猪苓75g木通50g、滑石50g、白芍100g、竹叶50g车前50g共为细面。古人云：治湿不利小便，非其治也。香连散：川连、木香、黄柏、川军、枳壳、当归各三两、白芍四两、黄芩、榔片各二两共为细面。时症散：木香10g、苏叶100g、陈皮50g、姜朴50g、藿香50g、白术50g、茯苓50g、麦芽50g、毛术50g、花粉40g、泽泻40g、焦渣40g、猪苓40g、清夏40g、白芷25g、拮梗25g、滑石25g、砂仁25g、神曲40g、朱砂15g、琥铂25g。共为细面。保和散：同保和丸。消乳散：同消乳丸。异功散：四君子加陈皮。经验方临床应用介绍伤食伤乳泻：保和散合扶脾止泻散治疗。脾虚泻：用异功散合扶脾止泻散治疗。湿热泻：用香连散合扶脾止泻散治疗。风寒泻：用时症散治疗。古代医家治泻之大法（一）、万氏治泻口诀“一曰淡渗次温中，三升四塞救儿婴。”代表方（止泻煎）：炙米壳、白芍、炮姜、桔梗、车前。（二）、李氏治泻九法：1、淡渗分利：运用此法，使湿从小便去，如治涝，导其下流。内经云：“在下者，引而竭之”之义。常用药物：猪苓、云苓、木通、泽泻车前、滑石、苡仁之类。2、疏利疏者疏散，利者消导。适用于一般有表证或有痰涎食积，而引起的泄泻。常用药物：疏散如荆芥、防风、苏叶、薄荷、葛根、藿香。通利消导如葶苈、莱菔子、神曲、麦芽。3、清凉即内经云：“热者清之”之法。适用于实热泄泻。常用药物：葛根、黄芩、黄连、大黄等。4、甘缓甘缓补脾、适用于脾虚泄泻。常用药物：党参、肉桂、白术、云苓、扁豆、山药、炙草之类。5、燥脾：因泄皆成于大湿，湿本于脾虚。运用此法，使仓廪得职，水谷善分，则不至泄，对脾阳不振者，最为适宜。6、酸收：因泻下日久，则气散不收，无能统摄，取酸能收敛。常用药物：白芍、木瓜、五味、枯矾、五倍子、米醋、乌梅、山芋肉。7、升提：即“在下者举之”。常用药物：黄芪、党参、升麻、柴胡、桔梗之类。8、温肾水中无火，釜底抽薪。取其寒者温之之义。常用药物：故纸、干姜、附子、肉蔻、肉桂之类。9、固涩：适用于滑泻不止。常用药物：龙骨、牡蛎、柯子、肉蔻米壳、赤石脂、禹余粮之类。