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心电图学jrynkczs心电图概念心脏在每一次机械收缩前都要产生一次生物电的变化，心电图就是利用一种精密的电流计（心电图机）将这种生物电的变化在体表记录下来所获得的一条上下变化的曲线。观察该曲线的变化规律及其与临床疾病的关系就是心电图学所研究的内容。第一节心电发生的原理与心电向量一心肌细胞的电生理学基础心肌细胞的生物电变化是由细胞膜对其两侧的K+、Na+、Cl-、Ca2+等带电离子的选择性通透及各种离子的定向流动引起的，其电静止与电变化的过程分为三个主要阶段：极化阶段，除极阶段，复级阶段。（一）极化阶段细胞处于静止状态，细胞膜外为带正电的阳离子，膜内为极性相反数量相等的阴离子。这种外正内负的状态称为极化状态。此时细胞表面及内外无电流活动。（二）除极阶段细胞受到刺激后极化状态发生逆转。离子的选择性转移使细胞膜两侧产生局部电流，使外正内负转为外负内正。称为“去极化”状态。（三）复级阶段细胞除极后多种离子的后续移动及离子泵的耗能调整，使细胞的除极化状态重新恢复到极化状态。该阶段历时较除极阶段长。动作电位曲线极化状态无电活动，电流计记录为静止的直线。除极与复极构成心肌细胞明显的电变化过程，记录下来为一组上下变化的曲线，也就是动作电位曲线。二心电向量概念（一）心电向量（二）瞬间综合心电向量（三）立体心电向量的扩展过程（一）心电向量心肌各部位除（复）极并不同步，已除（复）极的部位和未除（复）极的部位之间会产生电位差和局部电流，该电流随除（复）极的扩布其方向和大小不断变化。因此把除（复）极的过程看成是一个既有大小又有方向的量的移动过程，这个量称作心电向量。（二）瞬间综合心电向量心脏发生电活动的各个瞬间会产生无数个大小方向各不相同的心电向量。依照向量综合法可以获得一个总的心电向量，称为瞬间综合心电向量，它代表一瞬间无数心肌细胞电活动的总和情况。心房或心室除（复）极的瞬间所对应的综合心电向量分别称为P,Ta,QRS,T向量。（三）立体心电向量的扩展过程心房或心室除（复）极的过程中向量变化有一定规律。将瞬间综合心电向量移动的轨迹连接起来形成立体心电向量环。心脏每次收缩产生三个主要的心电向量环：P向量环，QRS向量环，T向量环。P向量环代表心房除极时心电向量的变化情况。小，变化少。起自窦房结，方向沿右前下——左下——左后上顺序变化。QRS向量环代表心室除极时心电向量的变化情况。大，变化复杂，运行快。起自室间隔左室侧的中上1/3处，方向沿右前下——左前下——左后下——左后上顺序变化。T向量环代表心室复极时心电向量的变化情况。慢，小，宽。运行方向与QRS环一致。平面向量环示意图第二节心电向量记录的导联系统及心电图形成导联的概念将心电图机按一定的连接方式分别置于体表不同位置，这种将人体和心电图机连接起来的方式称为导联。连接方式不同，导联就不同，记录的心电波形也不同。每个导联只能从某一侧面反映心脏心电向量的变化情况。心电图导联体系一常规心电图导联（一）联接方式临床应用最多的为12导联记录。包括6个肢体导联和6个心前区导联。肢体导联心前区导联肢导联正极负极心前区导联正极负极标准双极导联I左手腕右手腕V1胸骨右缘第4肋间左手腕+右手腕+左脚踝II左脚踝右手腕V2胸骨左缘第4肋间III左脚踝左手腕V3V2与V4连线中点加压单极导联aVR右手腕左手腕+左脚踝V4左锁骨中线第5肋间aVL左手腕右手腕+左脚踝V5左腋前线V4水平处aVF左脚踝左手腕+右手腕V6左腋中线V4水平处（二）导联轴指导联正负极之间的假想联线，方向由负极指向正极。这样六个肢体导联可以获得6条有方向的假想联线，即6根方向不同的导联轴。将其起点移至同一点并画出各自的反向延长线，就在额面上形成了一个夹角均为30度的放射状图形，这就是额面六轴系统。同样的方法可以获得心前区导联轴系统。额面六轴心前区导联轴（三）立体心电向量环的两次投影与心电图的形成P，QRS，T三个主要立体心电向量环通过投影的方式在额面，膈面获得两个相应的平面向量环（第一次投影）。额面向量环再向肢体导联的六轴系统投影，膈面向量环向心前区导联轴系统投影（第二次投影）。这两次投影的结果就是心电图机记录的心电图波形。一般I,II,aVF,aVL(或III),V5,V6以正向波为主：aVR,V1,V2以负向波为主。第一次投影第二次投影（四）心电轴与钟向转位心电轴指心室除极产生总的QRS综合向量所指的方向。一般指向左下方，约0度－90度之间。而P向量与T向量所指的方向分别称为P电轴与T电轴。临床上根据额面心电轴偏移度数将其分为正常，轻，中，重度左偏或右偏，电轴不确定几种。判定方法有两种:目测法和计算法。目测法用I和III导联QRS波主波方向来快速判定计算法测量I和III导联QRS波振幅后算出代数和，然后分别在该导联轴上找到这一代数和的位置，经此点画出导联轴垂线，两线交点与原点的联线所指示的夹角度数即为心电轴的具体度数。少数正常人可出现心电轴轻，中度左偏或右偏。心电轴正常范围与偏移钟向转位指心脏沿其长轴（由心尖向心底观察）发生顺时针或逆时针方向的转动。可通过心前区导联中过渡导联（正向波与负向波之比约为1的导联）出现的位置来判断。正常人过渡导联约在V3导联。过渡导联出现在V4－V6提示心脏顺钟向转位：出现在V1，V2提示心脏逆钟向转位。正常人一般不会出现显著的钟向转位。正常胸导联顺钟向转位逆钟向转位二其他有关的心电图导联（一）监护导联是一种双极导联。多用于ICU，CCU，手术及麻醉中观察心脏情况。正极根据需要放在V1，V5，V6等导联正极的位置上，负极多置于左肩部，称为CL1，CL5，CL6导联。（二）附加导联是一种单极心前区导联。一般有V7（正极位于左腋后线V4水平），V8（正极位于左肩胛线V4水平），V9（后正中线左侧脊柱旁V4水平处），V3R－V5R（右胸V3－V5对应处）。第三节正常心电图心电图纸规格心电图是记录在布满间距均为1mm的横线和纵线的条状光敏纸上。在走纸速度为25mm/s,定准电压为1mV时，横线上每小格代表0.04s，纵线上每小格代表0.1mV。一心电图各波段的组成和命名P波QRS波T波U波ST段P-R间期Q-T间期P波搏动波中首先出现的小波，代表心房除极。正常有直立，倒置，低平，双向等形态。QRS波变化复杂，波幅较大的综合波，代表心室除极。其中第一个负向波称为Q波，第一个正向波称为R波，R波后的负向波称为S波。可根据波的相对大小分别以英文字母的大小写来表示，如：qRs,rS,RS等。它们之后如果再有正向波或负向波出现则分别称为R¹波或S¹波。单一的负向波称为QS波。R波顶点的垂线距QRS波起点的距离称为室壁激动时间。QRS波群的命名室壁激动时间T波QRS波后一个较宽的平缓波，代表心室复极。一般呈直立，倒置，低平，双向等。U波T波后一较小的波，波幅很小，不是每个导联都出现。一般以心前导联尤其是V3最明显。ST段QRS波终点至T波起点间的一段基线，代表心室除极结束到心室复极开始的电变化情况。其与QRS波的交界点称为J点。P-R间期P波起点至QRS波起点间的水平距离，代表激动从窦房结传到心室需要的时间。Q-T间期QRS波起点至T波终点间的水平距离，代表心室除，复极所需要的总时间。复习二心电图的测量方法测量工具是圆规，主要测量项目是各波，段，间期的电压和时间（一）电压，时间的测量波幅的测量测量正向波应测基线上缘至波峰顶端水平线的距离，测量负向波应测基线下缘至波谷顶端水平线的距离。ST段移位的测量取T-P段为对照基线，J点后0.06s或0.08s处为测量点。ST段上移时，测该点ST段上缘距对照基线上缘的直线距离；ST段下移时，测该点ST段下缘距对照基线下缘的直线距离。波宽的测量选择波形清晰的导联。正向波的宽度测其离开基线下缘一点的垂线至回到基线下缘一点的垂线的水平距离：负向波则测其离开基线上缘一点的垂线至回到基线上缘一点的垂线的水平距离。如为双向或多向波原则同前。各段及间期的测量选择P波清晰的导联，最好含Q波。从P波起点量至Q波起点即为P-R间期。从Q波（无Q波则改为R波或QS波）起点量至T波终点为Q-T间期。取点原则同前。（二）心率的计算1.测P-P或R-R间距2.心率整齐时，每分钟心率=60/P-P或R-R间距，也可查表.3.心率不齐时算法如下:(1)测5个心动周期的P-P或R-R间距，算出平均值代入上述公式或查表。(2)测30个大格（共6s）内的心动周期数×10=心率。估算心率根据P-P或R-R间距的大格数(每格0.2s)估算心率。大格数12345678910心率（次/MIN）30015010075605043383430三正常心电图的波形特点与正常值心律与心率正常为窦性心律。心率一般在60—100次/MIN。根据P波出现是否规律，P电轴的方向，P-R间期是否恒定来判断。具体判定方法见后。P波（1）形态：钝圆形，可有轻度切迹。P电轴一般在30º—80º间。故I，II，V5，V6导联P波直立，aVR导联P波倒置，V1，V2导联可倒置，直立，双向，III，aVF，aVL有时也可倒置。（2）时间和电压：一般应0.11s，多在0.06s—0.10s间。电压应0.25mV。V1导联P波双向时，其负向波称为V1导联P波终末电势（PtfV1），正常人应-0.04mm·s(波幅与时间的乘积)。P波振幅0.05mV时称为P波低平。P-R间期正常0.12—0.20s,少数人可至0.11s或0.21s,随心率变化而变化。QRS波形态：变化较复杂，主要规律如下：一般I，II，aVF,V4--V6导联主波向上，aVR及V1，V2导联主波向下。III导联与aVL呈对应性变化。判断心电轴方向主要根据I和III导联。主波向上的导联波形可为单向，双向或三向，但q波应小于同导联R波的1/4，时间0.03-0.04s。V1，V2不应出现q波，但可以呈QS型。常规心前区导联从V1至V6的R波应逐渐增高，S波逐渐变浅。其中V1，V2的R/S1,V4-V6的R/S1,V3的R/S约=1。可根据R/S约=1的导联位置判断钟向转位。QRS波时间：一般0.06—0.10s之间，应0.11s。VATv1应0.03s。VATv5应0.05s。QRS波电压：各导联波形振幅有一定正常范围常用标准参考标准电压高限值RI+SIII2.5mVRaVR0.5mVRaVL1.2mVRaVF2.0mVRV11.0mVRV1+SV51.2mVRV52.5mVRV5+SV14.0mV(男)3.5mV(女)RI1.5mVRII2.5mVRII+RIII4.0mVRIII1.5mVRV3+SV36.0mV低限值每个肢体导联的R+S振幅均应0.5mV每个胸导联的R+S振幅均应1.0mVQRS波儿童RaVR，RIII或Rv1电压可增高，青壮年可见RV5超过正常。少数正常人会出现肢体导联低电压。全部导联低电压多有病理意义。临床上把I，aVL,V5,V6称为左侧导联，其主波主要反映左心室电活动；aVR,V1,V2为右侧导联，其主波主要反映右心室电活动；II,III,aVF反映下壁电活动；心前区导联的q波反映室间隔电活动。J点一般位于基线，可随ST段偏移而移位，低温，麻醉，提前复极时可明显抬高。ST段正常多位于基线，可有轻度偏移。但在肢导中上移应0.1mV；心前区导联中上移可达0.3mV,V3有时可高达0.5mV；各导联ST段下移均不能0.05mV。T波正常T波平滑宽大，无切迹或顿挫。波形多不对称，升支缓降支陡，方向大多与QRS波群主波方向一致。T波高度应大于同导联R波的1/10，但QRS波低电压时T波可低平或双向。一般V1，V2导联T波常有低平，双向或倒置，但如V1导联T波直立，则V2，V3导联T波不能双向或倒置。T波时间约为0.05-0.25s,T波越高，时间相对越长。T波T波可因体位，过度换气，情绪紧张，心脏神经官能症