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鼠疫临床诊疗和医源性感染控制上坝镇卫生院王文钦2019学习内容•一、鼠疫发病机理•二、鼠疫临床表现•三、鼠疫诊断•四、鼠疫鉴别诊断•五、鼠疫治疗•六、现场处置一、鼠疫发病机理与病理变化•1、机理鼠疫杆菌是兼性细胞内寄生菌，侵入皮肤后，先在局部繁殖，迅速经有淋巴管至局部淋巴结繁殖，引起原发性淋巴结炎（腺鼠疫），首先在巨噬细胞内增值后转为细胞外增值，这一过程需要很多毒力因子参与。淋巴结里大量繁殖的病菌及毒素侵入血液循环，引起败血症和继发性肺鼠疫。原发性肺鼠疫是通过呼吸道感染的。鼠疫也可以引起全身中毒症状，累及淋巴系统、心血管系统和实质性脏器。在原发性肺鼠疫基础上，病菌侵入血流，又形成败血症，称继发性败血型鼠疫。少数感染极严重者，病菌迅速直接入血，并在其中繁殖，称原发性败血型鼠疫，病死率极高。•2、病理鼠疫基本病理改变为短期内细菌在机体内迅速增殖，产生大量内毒素，引起组织器官的出血性坏死性炎症，包括弥漫性血管内凝血（DIC）、多器官衰竭（MOF）、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）等。淋巴腺的病理改变以浸润、渗出、出血、坏死为特征，炎症波及腺周组织，并与周围组织愈着，形成大的肿块。淋巴结的皮、髓质正常分界遭到破坏，髓质淋巴细胞坏死，腺体及周围组织内有大量鼠疫菌。肝、脾充血肿大，可见大小不等的坏死灶，内有鼠疫菌团块，肝细胞混浊肿胀、脂肪性变。心脏内外膜有点状出血，心肌有浊肿和脂肪性变。死于鼠疫患者心脏常停止于舒张期，心血不凝。肺脏的病理改变因病程长短而不同。短者仅为肺炎的初期改变，即充血及炎性细胞浸润，随着病程的进展，肺叶常常出现大小不等的实变区，肺脏广泛出血并伴有坏死灶，肺泡内、支气管及血管内含有大量鼠疫菌，胸膜腔内有浆液血性渗出物。由于肺脏严重明显充血水肿，病解时肺脏表面常见肋骨压痕。•二、鼠疫临床表现•鼠疫的潜伏期较短，一般在1-6天之间，多为2-3天，个别病例可达8-9天。腺型和皮肤型鼠疫的潜伏期较长，约为2-8天，通常3-5天。原发性肺鼠疫和败血型鼠疫的潜伏期较短，约为1-3天。接受预防接种者潜伏期较长，可达12天。当机体抵抗力弱，鼠疫菌毒力强或感染严重者潜伏期可短至数小时。鼠疫的全身症状主要表现为发病急剧，高热、寒战、体温突然上升至39-41℃，呈稽留热。剧烈头痛，有时出现中枢神经性呕吐、呼吸促迫，心动过速，心律不齐，血压下降。重症病人早期即可出现血压下降10.7—12.0kpa/6.00—6.67kpa（80-90/45-50mmHg）、颜面潮红或苍白，有时发绀，表情淡漠，意识不清，结膜充血，狂燥不安，躁狂谵语，步态蹒跚如酒醉样甚至昏迷等神经系统症状，即所谓“鼠疫颜貌”。•腺鼠疫：除全身中毒症状外，以急性淋巴结炎为特征。局部淋巴结起病即肿痛，病后第2～3天症状迅速加剧，红、肿、热、痛并与周围组织粘连成块，剧烈触痛，病人处于强迫体位。4～5日后淋巴结化脓溃破，随之病情缓解。部分可发展成败血症、严重毒血症及心力衰竭或肺鼠疫而死；•肺鼠疫：可分原发或继发，除严重中毒症状外，在起病24～36小时内出现剧烈胸痛、咳嗽、咯大量泡沫血痰或鲜红色痰；呼吸急促，并迅速呈现呼吸困难和紫绀；肺部可闻及少量散在湿罗音、可出现胸膜摩擦音；胸部X线呈支气管炎表现，与病情严重程度极不一致。如抢救不及时，多于2-3日内，因心力衰竭，出血而死亡。•败血型鼠疫：可原发或继发。原发性在感染初期尚未出现局部症状即发展成全身性感染。主要表现为恶寒，高热，头痛，神志不清，谵妄或昏迷，血压下降，呼吸急促，心律不齐等。无淋巴结肿。皮肤粘膜出血、鼻衄、呕吐、便血或血尿、Dic和心力衰竭，多在发病后24小时内死亡，很少超过3天。病死率高达100%。因皮肤广泛出血、瘀斑、紫绀、坏死，故死后尸体呈紫黑色，俗称“黑死病”。•肠鼠疫：除鼠疫全身症状外，还具有消化道感染的特殊症状。频繁呕吐和腹泻，一昼夜可达数十次，吐泻物中常混有血液和粘液混合物，排便时腹痛，常伴有大网膜淋巴结肿，从肿胀的淋巴结和吐泻物中有时可检出鼠疫菌。•脑膜炎型鼠疫：多为继发性，具有严重的中枢神经系统症状。剧烈头痛、昏睡、颈强直、谵语、妄动、狂燥不安、呕吐频繁，巴氏征(Babinski)和克氏征（Kernig）阳性,颅内压增高（脑水肿）。•眼鼠疫：除全身感染症状外，重症结膜炎并有严重的上下眼睑水肿。•皮肤鼠疫：除全身感染症状外，皮肤出现剧痛性红色丘疹，其后逐渐隆起，形成血性水泡，周边呈灰黑色，基底坚硬。水泡破溃后创面也呈灰黑色。三、鼠疫诊断•1诊断依据1.1临床表现1.1.1突然发病，高热，白细胞剧增，在未用抗菌药物或仅使用青霉素族抗菌药物情况下，病情迅速恶化，在48h内进入休克或更严重状态。1.1.2急性淋巴结炎，淋巴结肿胀，剧烈疼痛并出现强迫体位。1.1.3出现重度毒血症、休克综合征而无明显淋巴结肿胀。1.1.4咳嗽、胸痛、咳痰带血或咯血。1.1.5重症结膜炎并有严重的上下眼睑水肿。1.1.6血性腹泻并有重症腹痛、高热及休克综合征。1.1.7皮肤出现剧痛性红色丘疹，其后逐渐隆起，形成血性水泡，周边呈灰黑色，基底坚硬。水泡破溃后创面也呈灰黑色。1.1.8剧烈头痛、昏睡、颈部强直、谵语妄动、脑压高、脑脊液浑浊。•1.2接触史1.2.1患者发病前10d内到过动物鼠疫流行区。1.2.2在10d内接触过来自鼠疫疫区的疫源动物、动物制品、进入过鼠疫实验室或接触过鼠疫实验用品。1.2.3患者发病前10d内接触过1.1.1及1.1.4特征的患者并发生具有类似表现的疾病。•1.3实验室检验结果1.3.1患者的淋巴结穿刺液、血液、痰液，咽部或眼分泌物，或尸体脏器、管状骨骺端骨髓标本中分离到鼠疫菌。•1.3.2上述标本中针对鼠疫菌caf1及pla基因的PCR扩增阳性，同时各项对照成立。1.3.3上述标本中使用胶体金抗原检测、酶联免疫吸附试验或反相血凝试验中任何一种方法，检出鼠疫菌F1抗原。1.3.4患者的急性期与恢复期血清使用酶联免疫吸附试验或被动血凝试验检测，针对鼠疫F1抗原的抗体滴度呈4倍以上增长。•2诊断原则2.1具有1.1.1项临床表现；或具有1.2.1项接触史，同时出现1.1.2至1.1.8中任何一项临床表现者为急热待查。2.2发现急热待查患者具有1.2.2或1.2.3项接触史，或获得1.3.3项实验室检验结果，应作出疑似鼠疫诊断。2.3急热待查或疑似鼠疫患者，获得1.3.1项、或1.3.2+1.3.3项、或者1.3.4项检验结果，应作出确诊鼠疫诊断。•3诊断分型3.1按临床表现1.1.2诊断的鼠疫病例，为腺型鼠疫。3.2按临床表现1.1.3诊断的鼠疫病例，为败血型鼠疫。3.3按临床表现1.1.4诊断的鼠疫病例，为肺型鼠疫。3.4按临床表现1.1.5诊断的鼠疫病例，为眼型鼠疫。3.5按临床表现1.1.6诊断的鼠疫病例，为肠型鼠疫。3.6按临床表现1.1.7诊断的鼠疫病例，为皮肤型鼠疫。3.7按临床表现1.1.8诊断的鼠疫病例，为脑膜炎型鼠疫。•4.排除鼠疫诊断4.1在疾病过程中，确诊为其他疾病，可以解释所有的临床表现，且针对鼠疫进行的所有实验室检验结果均为阴性。4.2在疾病过程中未确诊鼠疫，发病30d后，针对鼠疫F1抗原的抗体检验结果仍为阴性，或达不到滴度升高4倍的标准。四、鼠疫的鉴别诊断1、腺鼠疫的鉴别诊断1.1急性淋巴腺炎1.2腺型土拉弗氏菌病1.3梅毒1.4性病性淋巴肉芽肿1.5传染性单核细胞增多症1.1腺鼠疫与急性淋巴腺炎的鉴别腺鼠疫1、一般找不到明显伤口或蚤叮咬痕。2、无淋巴管炎。3、均有腺周炎，与周围组织粘连固着。4、腺肿质硬，较少化脓。5、肿大快，肿块大。6、疼痛剧烈，强迫体位7、全身反应重。急性淋巴腺炎1、一般均有原发感染灶或伤口。2、常伴有淋巴管炎。3、无腺周围炎，不与皮肤粘连。4、腺肿较软，容易化脓。5、腺肿小，肿大速度慢。6、疼痛轻微。7、全身反应轻。1.2腺鼠疫与腺型土拉弗氏菌病的鉴别由土拉弗氏菌感染而引起，主要是与啮齿动物直接接触或食用了被污染的水和食物或被蜱叮咬而感染。发病突然，临床上主要特点为高热，头痛剧烈，淋巴结肿大，但全身症状轻，意识清楚，腺肿轮廓明显，大部分无腺周炎，局部皮肤出现丘疹，继而发生溃疡。腺肿疼痛轻微，常累及腋窝、前臂、锁骨上淋巴结，淋巴穿刺液可查到土拉弗氏杆菌。1.3梅毒一般患者均能询问出不洁性接触史，淋巴腺炎主要见于梅毒的初期与二期，腹股沟发生无痛性淋巴结肿大，具有一定的硬度，与周围组织无粘连，表面皮肤不破溃。血清学检查USR及TPHA阳性。1.4钩端螺旋体病本病多发生在夏秋季，主要为腹股沟淋巴结肿大，其次为腋窝淋巴结，亦见有全身淋巴结肿大，腺肿多伴有轻微压痛。1.5传染性单核细胞增多症是EB病毒所致的急性传染病，其临床特征为发热、咽痛、淋巴结肿大、肝脾肿大及皮疹等。淋巴结肿大以颈部为主，全身淋巴结常可累及，大小约0.5-4cm，坚硬、轻压痛，不化脓。腺肿消退较慢，常需数周至数月。嗜异性凝集反应(PBD)多为阳性。2.肺鼠疫的鉴别诊断2.1细菌性肺炎2.2肺炭疽2.3粟粒性肺结核2.4高原肺水肿2.5SARS2.1细菌性肺炎包括肺炎球菌肺炎和葡萄球菌肺炎等。突然起病，多以寒战开始，继而高热，呈稽留热型。咳嗽、胸痛，初为干咳，渐呈黏液脓性，可混有不等量血液或呈铁锈色痰，在疫区流行季节很容易联想到肺鼠疫。但细菌性肺炎全身中毒症状一般较轻，X线检查可见整个肺叶或肺段的实变阴影，血常规检查白细胞增多，核左移，有中毒性颗粒。检痰可查到肺炎双球菌及葡萄球菌。2.2肺炭疽牛、马、羊、骆驼等畜类是炭疽病的主要传染源，人类肺炭疽主要是由于吸入混有炭疽杆菌芽胞的飞沫或尘埃而感染。发病急剧，寒战、高热、咳嗽、胸痛，咳混血粘痰。患者多因呼吸循环衰竭而于2-3日内死亡，与肺鼠疫极为相似。流行病学和病原学检查对鉴别诊断具有重要意义，患者多有从事畜产品加工的职业史或接触病畜及其皮毛的历史，痰中可检出炭疽杆菌。2.3粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核是急性血行播散性肺结核的典型表现，一般起病急，有全身中毒症状，高热、咳嗽、痰中带血或咯血，伴乏力、盗汗、嗜睡等结核中毒症状。因多由肺内或肺外的结核灶发展而来，病史中往往有结核的一般表现。OT试验有助于诊断，痰中检出结核菌即可确诊。2.4传染性非典型肺炎（SARS）是由一种新的冠状病毒引起的具有较强传染性、可累及多个脏器和系统的特殊肺炎。一般起病急，多以发热为首发症状，体温可达38℃以上，以发热、乏力、头痛、肌肉关节酸痛等全身症状和干咳、胸闷、呼吸困难等呼吸系统症状为主要表现。物理检查肺部体征多不明显，部分可闻及少许湿啰音，与明显的呼吸困难表现不成比例。X线胸片肺部片状阴影在发病第2天即可出现，进展迅速。单纯依靠临床表现在发病初期与肺鼠疫不易区分，但肺鼠疫全身中毒症状更重。主要根据流行病学、病原学及血清学进行确诊，其流行季节主要在冬、春季，血常规检查白细胞一般正常或偏低。2.5高原性肺水肿此病发生在初次进入高原或由平原重返高原后24～48h内，海拔3000m～3500m的高度以上发病，一般有头痛、头昏、呼吸困难、心跳加快、食欲减退、恶心、呕吐，突然发生剧烈头痛、气喘、胸闷、胸痛、咳嗽、咳泡沫样血痰等，个别严重者自口鼻涌出多量血色泡沫痰，神志不清，早期体温无明显增高，口唇及指甲发钳，双肺呼吸音减低，布满湿罗音。X线检查显示双肺野有密度较淡、边缘不清的云絮状阴影。急性高原肺水肿，一般认为系2个基本条件，3个诱因而发生。2个基本条件即海拔高度和高原适应不全。3个诱因即寒冷、劳累和呼吸道感染。3.败血型鼠疫的鉴别诊断3.1各种败血症3.2伤寒3.3布鲁氏菌病3.1其它细菌引起的败血症凡是致病菌或条件致病菌都可以引起败血症。革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌、厌氧性致病菌以及部分真菌等所引起的败血症与鼠疫败血症极为相似，表现为起病急骤，常有寒战及高热，头痛、多汗、烦躁不安、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，严重者可出现中毒性脑病及休克。鉴别诊断主要依靠流行病学、细菌学及血清学检验结果。3.2伤寒一般发病缓慢，体温呈梯形升高到39℃以上，但脉搏相对缓慢。白细胞计数一般不增高，