户口证件遗失声明书

户口证件遗失声明书姓名性别身份证号码住址联系电话户口证件遗失类型户口簿（）户口迁移证（）户口准迁证（）遗失经过申请人声明本人保证上述情况属实，若有不实之处，本人愿意承担由此产生的一切后果。签名：年月日备注