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脑卒中的预防和治疗滦县人民医院神经内一科刘会锋何为脑卒中？脑卒中（Stroke）：是“脑中风”“脑血栓”的学名，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。又叫脑血管意外。是指在脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一次性或永久性脑功能障碍的症状和体征.脑卒中：缺血性脑卒中出血性脑卒中。中国是卒中高发国家•发病率高：每年新发卒中病例约250万例，平均每12秒钟就有一人发生卒中。•死亡率高：我国人口死亡原因第一位，平均每21秒钟就有一人死于卒中。•致残率高：存活者中约3/4丧失劳动能力，每年医疗支出约120亿元人民币。•复发率高：卒中后5年间的累积复发率约为25%。脑卒中的预防：是当务之急一级预防：指疾病发生前的预防，即通过早期改变不健康的生活行为，积极主动的控制各种治病的危险因素，从而达到使脑血管病不发生或推迟发生的目的。二级预防：是针对已经有脑卒中症状或已发生卒中的患者而言，这些人需要预防再次发生脑卒中。脑卒中的危险因素•与脑血管疾病的发生有密切因果关系的因素称为危险因素，其可以是一种疾病，也可以是一种生活方式。•脑血管疾病危险因素可分为可干预危险因素和不可干预危险因素。一、不可干预危险因素•（1）年龄：最重要的独立危险因素。55岁以后每增加10岁，脑血管病发病率就增加1倍以上。•（2）性别：男性脑血管病的危险性比女性高，且男性脑血管病的病死率也比女性高。•（3）遗传：家族中有脑血管病的子女发生脑血管病的可能性明显升高。•（4）种族：黑人脑血管病的发生率明显高于白种人。中国人和日本人的脑血管病发病率也明显高。二、可干预危险因素•（1）高血压：系公认的脑血管病最重要的独立危险因素。血压越高，卒中风险就越大。高血压病人群的脑卒中危险性是正常人群的3~6倍。•（2）糖尿病：糖尿病也是脑血管病最常见的独立危险因素。糖尿病患者发生缺血性脑血管病的危险性是普通人群的2~3倍。较普通人群发生脑梗死提早10-20年。•（3）高脂血病：系脑血管病的重要危险因素。•（4）心脏病：各种心脏病，如心房纤颤.急性心肌梗死等均可引起脑血管病。可干预危险因素•（5）短暂性脑缺血发作（TIA）：既是一种脑血管病，也是一种危险因素。30%脑梗死患者在发病前曾有过TIA的病史，33%的TIA患者迟早要发展或再发生完全性卒中。•（6）颈动脉狭窄：系脑血管病潜在性危险因素。多由脑动脉硬化引起。当狭窄程度加重或发生血流动力学改变时，可发生缺血性脑血管病。•（7）脑血管疾病史：曾患过脑血管疾病者的复发率明显升高。可干预危险因素•（8）吸烟：吸烟是最容易预防的危险因素。吸烟可导致脑血管疾病的危险性与吸烟的量成正比，吸烟人群的脑卒中危险性是不吸烟人群的6倍。•（9）酗酒：也是容易预防的危险因素。长期大量饮酒可引起脑动脉硬化或颈动脉粥样硬化，最终可导致脑血管病。（10）肥胖：肥胖也是导致心脑血管疾病发生的重要因素，同样也是发病率比正常人群明显增高的重要因素之一。脑血管病的一级预防•1.高血压高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。国内有研究显示：在控制了其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增加49%，舒张压每增5mmHg，脑卒中发病的相对危险增加46%。建议：•1.人人主动关心自己的血压；建议≥35岁者每年测量血压1次，高血压患者应经常测量血压，以调整服药剂量。•2.对于早期或轻症患者首先采用改变生活方式治疗，（限盐5克/日，降低膳食中的脂肪含量，减轻体重，适当的体育运动，保持乐观的心态等），3个月效果仍不佳者应加用抗高血压药物治疗。•3.中度以上高血压患者除应改进饮食习惯和不良生活方式外，应进行持续、合理的药物治疗。•五大类：•1.利尿药：如寿比山，导致低血钾，周身乏力。•2.β受体阻滞剂：适用于心率偏快的高血压患者。慢支、心力衰竭等患者慎用。•3.钙通道阻断剂：禁忌症较少，广泛选择。•4.血管紧张素转换酶抑制剂：刺激性干咳。•5.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。血压目标值•降压目标•一般成人140/90mmHg伴糖尿病130/85mmHg伴肾脏病125/75mmHg降压原则不要过急过快不可随意停药2.糖尿病糖尿病的诊断标准1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L;2.两次不同时间空腹血浆葡萄糖≥7.0mmol/L;3.在OGTT试验中，2h血浆葡萄糖≥11.1mmol/L。建议1.有心脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要时测定糖化血红蛋白。2.糖尿病患者应首先控制饮食、加强体育锻炼，2-3个月血糖控制仍不满意者，应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗糖尿病的控制目标理想良好差4.4-6.1mmol/L7.0mmol/L7.0mmol/L3.糖尿病患者更应积极治疗高血压、控制体重和降低胆固醇水平。3.血脂大量研究已经证实血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）降低与心脑血管病有密切关系。建议（1）40岁以上男性和绝经期后女性应每年进行血脂检查；脑卒中高危人群建议定期(6个月）检测血脂。（2）血脂异常伴高血压、糖尿病、心血管病患者为脑卒中高危/极高危状态，此类患者不论基线LDL-C水平如何，将LDL-C降至1.8mmol/L是合理的。（3）对于他汀类药物无法耐受的患者，可以考虑采用非他汀的降脂疗法，例如贝特类、依折麦布、烟酸等，但这些药物降低脑卒中风险的作用尚未得到证实。4.心脏病•有心脏病的人发生脑卒中的危险都要比无心脏病者高2倍以上。非瓣膜病性房颤的患者每年发生脑卒中的危险性为3％～5％，大约占血栓栓塞性卒中的50％。19可编辑建议1）成年人（≥40岁）应定期体检，早期发现心脏病；对于年龄65岁，常规心电图检查进行心房颤动筛查。2）确诊为心脏病的患者，应积极找专科医师治疗；3）应根据心房颤动患者的绝对危险因素分层、出血风险评估、患者意愿以及当地医院是否可以进行必要的抗凝监测（INR），决定进行何种抗栓治疗。如CHA2DS2-VASc评分。5.吸烟经常吸烟是一个公认的缺血性脑卒中的危险因素。主要影响全身血管和血液系统如：加速动脉硬化、升高纤维蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。长期被动吸烟也可增加脑卒中的发病危险。建议1）劝吸烟者戒烟（动员吸烟者亲属参与劝说，提供有效的戒烟方法。包括:心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等）。不吸烟者应避免被动吸烟。2）动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预。3）促进各地政府部门尽快制定吸烟法规，如在办公室、会议室、飞机、火车等公共场所设立无烟区，仅在指定地点可供吸烟，以减少被动吸烟的危害。6.饮酒大多数研究表明，酒精消耗和脑卒中风险呈一种“J”形关系。1）.轻、中度饮酒可能具有一定保护作用（较高的HDL水平，减少血小板聚集、降低纤维蛋白原浓度）。2）.过量饮酒则会使脑卒中的风险升高（高血压、高凝状态、减少脑血流量以及增加心房颤动风险），尤其与脑出血存在线性关系。建议1）对不饮酒者提倡用少量饮酒来预防心脑血管病；2）饮酒者一定要适度，不要酗酒；3）男性每日饮酒量：白酒50ml(一两），啤酒640ml(一瓶），葡萄酒200ml(四两）。女性饮酒量应减半，孕妇禁止饮酒。7.肥胖•目前认为男性腹部肥胖和女性体重指数（BMI）增高是脑卒中的独立危险因素。•BMI=体重（kg）÷身高的平方（m2)•BMI≥28,定义为肥胖。8.无症状颈动脉狭窄•颈动脉狭窄多由动脉粥样硬化引起。•颈动脉内膜切除术(carotidendarterectomy,CEA）•血管内支架成形术（carotidarterystenting，CAS）建议1）对无症状性颈动脉狭窄患者，手术获益（1%）被并发症（3%)完全抵消。因此，药物治疗对于大多数无症状性颈动脉狭窄患者是最适当的方法。首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗。2）对于重度颈动脉狭窄（70%）的患者，在有条件的地方可以考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗。其他如高同型半胱氨酸血症；代谢综合征；缺乏体育活动；饮食营养不合理；口服避孕药等，均可通过补充维生素，合适的运动，改善饮食习惯等改善。健康成人每周应至少有3~4次、每次至少持续40min中等或中等以上强度的有氧运动(如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧代谢运动等。阿司匹林用于脑卒中的一级预防：该还是不该？•（1）不推荐阿司匹林用于脑血管病低危人群的脑卒中一级预防。•（2）对于无其他明确的脑血管病危险因素证据的糖尿病或糖尿病伴无症状周围动脉性疾病（定义为踝肱指数≤0.99)的患者,不推荐阿司匹林用于脑卒中一级预防。•（3）在脑卒中风险足够高的个体中，可以使用阿司匹林进行脑血管病预防，其获益远超过风险。•（4）可以考虑阿司匹林用于预防慢性肾病患者首次脑卒中的发生。但这一建议并不适用于严重肾病患者。急性脑梗死的表现特别提醒大家，若出现以下症状，即应想到有脑卒中的可能尽早去医院就诊。1、脑部、手臂或腿部麻木，尤其是单侧身体；2、言语笨拙或理解言语困难；3、单眼或双眼视力障碍或复视；4、一侧肢体无力或行走困难；5、头晕目眩，严重头晕、呕吐或失去平衡或协调能力。时间就是大脑对经过严格选择的发病3-4.5小时内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用阿替普酶静脉溶栓治疗，挽救处于半暗带的脑组织，减轻神经功能缺损，减轻后遗症。第一时间拔打“120答疑：1.定期输液可以预防脑血管病吗？•一些中老年人，特别是脑血管病患者，在冬春或秋冬季节交替时纷纷前往各医院要求输入带有活血化瘀药物的液体，以预防脑血管病发作。这种现象在中、小医院或基层医务室普遍存在。•输液预防脑中风的药物主要有血栓通、血塞通、葛根素、丹参、舒血宁、红花等中药注射剂。其主要的作用是活血化瘀、降低血液黏度、轻微抗血小板聚集等，事实上并不能有效地预防脑中风，而输液本身可以增加感染机会和输液反应。输液过程中，进入血管内的药液可能造成血管内皮损伤，损伤之处可导致脂肪沉积，使动脉粥样硬化，久而久之形成新的梗塞。合理的临床用药原则应该是：能口服治疗的就不注射给药，能少输液的就尽量少输液。•季节交替虽是脑血管病的高发期，但是仅靠这种预防性输液来预防脑血管病是没有科学依据的。脑血管病要依据病因综合防治，单靠一两种药不能起到预防的作用。2.拜阿司匹林的应用问题？1.错误用法：胃不好就别吃阿司匹林、胃不好就饭后吃。（拜阿司匹林：是肠溶片，在胃酸的环境中分解的很少，它主要到肠道那种碱性环境里面才分解，若饭后吃，胃里的酸性环境就发生改变，而且药物留在胃里的时间很长，均会影响药物疗效）。2.出血性疾病和消化性溃疡患者禁用。3.剂量的选择：小剂量阿司匹林（75~300毫克/天）具有抗血小板聚集作用。中等剂量阿司匹林（500毫克/天~3克/天）具有解热镇痛效应。大剂量阿司匹林（超过4克/天）具有消炎及抗风湿作用。3.颈动脉硬化斑块的问题？•1）“低回声”“强回声”和“混合回声”——超声术语。回声的高低强弱与动脉硬化斑块的稳定性之间存在对应的规律，但不是千篇一律。•2）可以通过化验高敏C反应蛋白来判断斑块是否处于炎性反应期。•3）稳定的斑块与年龄相匹配，相当于脸上的皱纹。•4）不必谈斑变色，应科学对待。总结•颅内动脉粥样硬化性狭窄所导致的脑梗死最佳内科治疗：•1）拜阿司匹林300mg+氯吡格雷75mg，合用90天。•2）目标血压≤140mmHg，糖尿病患者≤130mmHg。•3）LDL-C≤1.8mmol/L。•4）糖尿病患者HgAIc7%。•5）戒烟、减肥、中等强度体育锻炼，每周三次，每次30分钟。幸福的家庭都是相似的；不幸的家庭各有各的不幸——列夫·托尔斯泰祝大家身体健康，工作顺利！刘会锋1563336551637可编辑