ESC急性肺栓塞诊断和管理指南2019解读

遵义医科大学附属医院/心血管病医院赵然尊2019年8月31日，《2019ESC/ERS急性肺栓塞诊断和管理指南》在ESC年会上正式颁布。《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识2015》，中华心血管病杂志，2016年3月.《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》，中华医学杂志，2018年4月.肺栓塞（PE）静脉血栓栓塞症（VTE）深静脉血栓形成肺栓塞年发病率约39～115/10000人；80岁以上人群，VTE发病率几乎是50-60岁人群的8倍；时间趋势分析，致命性肺栓塞发生率逐渐降低。强危险因素（OR＞10）中危险因素（OR2～9）低危险因素（OR＜2）下肢骨折关节镜膝关节手术卧床＞3天因心衰或者房颤、房扑住院（过去3个月）自身免疫性疾病糖尿病髋关节/膝关节置换输血动脉高血压严重创伤中心静脉置管久坐（长途汽车或者飞行）心肌梗死（过去3个月）静脉导管和电极增龄VTE病史化疗腹腔镜手术（如胆囊切除术）脊柱损伤充血性心力衰竭或呼吸衰竭肥胖激素替代治疗（取决于使用药物）妊娠体外受精、口服避孕药、产后期静脉曲张感染（特别是肺炎、尿路感染和HIV感染）炎症性肠病癌症（转移性癌症风险最高）卒中偏瘫浅静脉血栓形成、易栓症心脏骤停梗阻性休克持续性低血压需要心肺复苏SBP＜90mmHg，或容量足够但仍需要升压药物才能使血压≥90mmHg；和终末器官灌注不足（精神状态改变、发冷，皮肤湿冷，少尿，无尿；血清乳酸升高）SBP＜90mmHg，或SBP下降≥40mmHg，持续时间＞15min，并不是新发心律失常、血容量降低或脓毒血症引起。3种临床形式：Geneva临床评分表：项目临床分值原始版简化版PE或DVT病史31心率：75～94次/min≥95次min3512一个月内外科手术或骨折病史21咯血21活动性癌症21单侧下肢疼痛31下肢深静脉触痛或单侧下肢水肿41年龄＞65岁11临床可能性：三级评分：低--中–高＜3；4-10；＞10＜1；2-4；≥5二级评分：不大可能；可能＜5；≥6＜2；≥3临床可能性低中高分别为10%、30%和65%。PE-不太可能为12%；可能约为30%。（1）确诊检查前临床可能性评估Wells评分标准：中华心血管病杂志,2016,44(3):192-211.（2）D-二聚体检测D-二聚体阴性预测价值高，阳性不能用于PE确诊，仅提示凝血与纤溶系统的激活；D-二聚体在疑似PE患者中的特异性随着年龄的增长而逐渐下降，＞80岁患者特异性仅为10%。＞50岁者，使用年龄矫正界值：年龄×10μg/L优点缺点辐射问题CTAP（CT肺血管造影）大多数中心可以随时应用；准确性高；前瞻性研究结果证明其有效性；结果不确定率很低（3%-5%）；如果排除PE，可提供替代性诊断；检查时间短辐射、造影剂问题；碘过敏和甲亢者限制使用；孕期和哺乳妇女风险增加；严重肾衰者禁用；因检查方便而过度使用；诊断亚段PE临床意义未知。有效辐射剂量3～10mSv；对年轻女性乳腺组织显著辐射暴露。平面V/Q扫描几乎没有禁忌症，成本低；前瞻性研究结果证明其有效性并非所有中心都开展；存在观察者差异；报告结果为可能性；50%病例没有确定性结论；如果排除PE，无法提供替代性诊断和CTAP相比，辐射量低，有效剂量约为2mSvV/QSPECT几乎没有禁忌症；非诊断性检查率低（＜3%）；数据准确性高；二元解释（PE有或无）技术变异性大；诊断标准不统一；如果排除PE，则无法提供替代性诊断；无前瞻性研究证明其有效性和CTAP相比，辐射量低，有效剂量约为2mSv肺动脉造影传统金标准有创性操作；并非所有中心进行辐射剂量最高，有效剂量10-20mSv胸骨旁长轴切面：右心室扩大四腔心切面：右心室扩大，基底部内径RV/LV比值＞1.0，见McConnell征。胸骨旁短轴切面：室间隔扁平（箭头）剑突下四腔心切面：下腔静脉扩张，吸气时塌陷60/60征象：肺动脉射血加速时间＜60ms；三尖瓣收缩中期峰值反流压差（TRPG）轻度升高（＜60mmHg），伴缺口征。右心可见活动性血栓M型超声测量：三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）降低＜16mm三尖瓣收缩期峰值流速降低（S'）＜9.5cm/s下肢静脉超声检查PE患者DVT发生率约为30%~50%；疑似近端DVT者，无需进一步检查，应直接给予抗凝治疗；间接由DVT证实的PE患者应进行肺栓塞严重程度和早期死亡风险评估。建议证据水平疑似PE伴血流动力学不稳定：①疑似高危PE患者，如存在血流动力学不稳定，推荐使用床旁超声或急诊CTPA检查确诊；②疑似高危PE患者应立即启动静脉注射普通肝素抗凝治疗。ⅠCⅠC疑似PE伴血流动力学稳定：①建议采用有效方法确诊；②临床高度或中间可能PE者应立即启动抗凝治疗，无需等待检查结果。ⅠBⅠC临床评估：建议诊断策略要基于临床可能性评估，临床可能性即可由临床判断也可由有效的预测方法来评估。ⅠAD-二聚体：①对于门急诊中、低度可能性患者或PE不大可能患者优选高敏感检测方法行血浆D-二聚体测定，以减少不必要的影像学和放射性检查；且可考虑使用年龄矫正的D-二聚体界值（50岁以上年龄×10μg/L）；阴性结果可排除PE。②排除PE时应使用临床可能性相关的D-二聚体界值，而非固定界值或年龄矫治界值。③不建议对临床高度可能的PE行D-二聚体检查，因为即便水平正常也不能排除PE。ⅠAⅡBⅢA建议证据水平CTPA：①临床中低度可能性患者或PE不大可能者，CTPA正常可排除PE（无需进一步检查）；②临床中高度可能性者，CTPA发现段水平或更近端肺动脉充盈缺损则确诊PE（无需进一步检查）③临床高度可以者，CTPA正常可排除PE（无需进一步检查）；④孤立性亚段充盈缺损，需进一步影像学检查确诊PE；⑤不推荐肺静脉CT血管成像作为CTPA辅助检查手段。ⅠAⅠAⅡaBⅡbCⅢBV/Q显像：①肺灌注扫描正常可排除PE（无需进一步检查）；②V/Q扫描提示高度可能性可确诊PE（无需进一步检查）；③临床可能性低者，近端CUS结果阴性可考虑非诊断学V/Q扫描排除PEⅠAⅡaBⅡaBV/QSPECT：可用于PE诊断。ⅡbB下肢加压超声血管成像（CUS）：①临床疑似PE者若CUS发现近端DVT可确诊VTE（和PE）；②CUS只发现远端DVT应考虑进一步检查确诊PE③若近端CUS检查阳性用于确诊PE，应考虑进行PE严重性评估以进行危险分层。ⅠAⅡaBⅡaC中华心血管病杂志,2016,44(3):192-211.中华心血管病杂志,2016,44(3):192-211.原始版本评分中，总分≤65分为I级，66～85分为Ⅱ级，86～105分为Ⅲ级，106～125分为Ⅳ级，125分为V级；危险度分层：原始版本评分I～Ⅱ级或简化版本评分0分为低危，原始版本评分Ⅲ～Ⅳ级或简化版本评分≥1分为中危，原始版本评分V级为高危；简化版本中存在慢性心力衰竭和(或)慢性肺部疾病评为1分。中华心血管病杂志,2016,44(3):192-211.注：I级：30d死亡风险极低0-1.6%；II级：1.7%-3.5%；III级：3.2%-7.1%；IV级：4.0%-11.4%；V级：10.0%-24.5%（1）血流动力学和呼吸支持SaO2＜90%时应给予氧疗。急性高危PE患者右心衰治疗建议治疗方法特点与用法说明容量优化：谨慎补液，半小时内生理盐水或乳酸林格氏液补液总量应≤500ml适用于中心静脉压正常或稍低者，即存在低血容量患者。容量负荷过重会使右心室扩张，心室间相互作用恶化，心输出量降低升压药物和正性肌力药物：去甲肾上腺素：0.2-1.0μg/kg/min增强右心室心肌收缩，升高血压、促进心室间协调运动，恢复冠脉灌注压差。血管过度收缩导致组织灌注不足；多巴胺：2-20μg/kg/min增强右心室心肌收缩，降低前负荷。若单独使用而不连用升压药物，可进一步加重低血压并诱发心律失常。机械循环支持：静-动脉ECMO/体外生命循环支持结合氧合器快速短期支持使用时间过长（＞5-10d）可能出现并发症，如出血、感染；联合外科血栓切除术才能临床获益，但需要经验丰富团队。（2）初始抗凝治疗临床高度或中度疑似PE者，应立即启动抗凝治疗而无需等待诊断检查结果，可选用低分子肝素或普通肝素、华法林等。（3）再灌注治疗：适应症：1）症状出现48小时内溶栓治疗可使临床获益最大化；2）对症状持续6-14d患者溶栓治疗仍然有效。临床意义：1）溶栓治疗可快速改善PE患者血流动力学，超声显示右心室扩张缓解。2）高危PE患者，溶栓治疗可显著降低死亡率和PE复发风险；3）血压正常的中高危患者，溶栓治疗可显著降低血流动力学失代偿和循环崩溃风险，但增加脑出血风险，因此并未降低死亡率。方案：经股静脉将导管插入肺动脉急性机械再灌注治疗，包括超声机械碎栓、血栓抽吸，加肺动脉低剂量溶栓剂溶栓。科血栓清除术，无需阻断主动脉和心脏停搏；使用ECMO可获益。溶栓方案、剂量和禁忌症溶栓药物用法溶栓禁忌症重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）100mg，2小时给药；0.6mg/kg，15min给药，最大剂量50mg。绝对禁忌症：1）出血性中风或不明原因卒中史；2）6个月内缺血性卒中；3）中枢神经系统肿瘤4）3周内严重创伤/手术/头部外伤史5）出血倾向或活动性出血相对禁忌症：1）6个月内TIA2）口服抗凝治疗3）妊娠或产后1周4）不易压迫的穿刺；5）有创心肺复苏；6）难治性高血压7）晚期肝病8）感染性心内膜炎、活动性消化道溃疡尿激酶10min给予4400U/kg负荷剂量后持续12-24小时；300万U，2小时给药。（4）肺栓塞多学科团队（5）腔静脉滤器适用于：VTE存在绝对抗凝禁忌症，充分抗凝后PE复发；高危VTE患者的一级预防。建议证据水平高危PE患者应立即启动UFH抗凝治疗；ⅠC推荐高危PE患者行溶栓治疗；ⅠB存在溶栓禁忌或溶栓失败的高危PE患者，推荐外科血栓切除术；ⅠC存在溶栓禁忌或溶栓失败的高危PE患者，可考虑经皮导管介入术；IIaC高危PE患者应考虑使用去甲肾上腺素和或多巴酚丁胺；IIaC出现难治性循环衰竭或心脏骤停PE者，行外科血栓切除术或经皮导管介入治疗时使用ECMOⅠIbC建议证据水平初始抗凝治疗：①临床高度或中度可能性的PE者，应立即启动抗凝治疗，无需等待；②绝大部分患者推荐低分子肝素或者磺达肝葵钠初始抗凝治疗。ⅠCⅠA口服抗凝治疗：①对于适合使用NOAC患者，可初始口服抗凝治疗，建议使用NOAC；②患者使用VKA时，推荐和肠外抗凝重叠直至NOAC而不是VKA治疗；③严重肾功能不全、妊娠期和哺乳期及抗磷脂抗体者不推荐NOAC治疗。ⅠAⅠAⅢC再灌注治疗：①抗凝治疗后血流动力学恶化的患者，推荐行补救性溶栓治疗②抗凝治疗后血流动力学恶化的患者，可考虑外科血栓切除术，或经皮导管介入治疗，作为补救性溶栓的替代方案；③对中、低危的PE患者，不推荐常规初始的外周静脉溶栓治疗。ⅠCIIaCⅢC肺栓塞多学科团队建议根据医院资源情况，对于高危或部分中危PE患者建立多学科团队和管理流程IIaC下腔静脉滤器建议急性PE合并抗凝绝对禁忌症患者应考虑下腔静脉滤器植入；常规抗凝治疗情况下PE复发患者应考虑下腔静脉滤器植入；不推荐常规使用下腔静脉滤器植入。IIaCIIaCⅢA复发风险水平PE危险因素分类举例低（＜3%/年）VTE事件风险增加＞10倍的短暂性、可逆性因素（与没有风险因素的患者相比）•全麻手术＞30min•因急性疾病或慢性疾病急性加重或卧床≥3天•骨折性创伤中（3-8%/年）VTE事件风险增加≤10倍的短暂性、可逆性因素；非恶性持续性危险因素•小手术（全身麻醉＜30min）•因急性疾病入院＜3d•雌激素/避孕药治疗•妊娠期/产褥期•因急性疾病院外卧床•腿部受伤（无骨折）伴有活动不便≥3d•长途飞行•炎症性肠病•自身免疫性疾病活动期高（＞8%/年）•活动性癌症•没有短暂或可逆因素情况下，VTE一次或多次发作史•抗磷脂抗体综合征建议证据水平建议：所有PE患者抗凝治疗≥3个月ⅠC3个月可停止抗凝治疗建议：适用于因短暂性或可逆性因素引起的首次PE或VTE患者；Ⅰ