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不良事件分析讨论——输错液体骨科事件概要原因分析处理经过对策实施Contents编制层次工龄学历护士BN24年本科编外护士资料护士A（规培生）N00年大专编外事件概要入院日期：2017、9、18王**女71岁临床诊断：多处软组织伤事件概要事件经过带教老师：9月28日中班，10:00左右，规培生跟带教老师把本班上负责的病人（二组）治疗完成后，看见一组老师的液体还有很多在在治疗车上，带教老师叫规培帮助一组老师输液。规培护士：10:02规培生在治疗车上查对17床病人执行单后正准备正准备插入输液器时，97床家属慌张地跑来说液体输完了。于是立即去处理，处理完毕后回来没有再次查对17床病人液体信息，将输液治疗盘端到床边，规培护士进行了反查，查对病人的姓名、解释液体数量。10:04输完液体后也没有再次查对。在为18床准备液体时，发现治疗车上还剩一瓶17床病人的液体，分析可能挂错17床病人正在输入的液体并马上到17床确认，发现17床病人正在输入18床病人的参芎葡萄糖注射液。此时，引起17床陪护和家属的怀疑，并最终发现液体输错。事件概要停止输液，更换正确的液体，立即报告护士长、主管医生和科主任。向家属沟通并道歉。经积极处理后，患者及家属仍然精神紧张，不信任责任护士的治疗行为，不满意护士的道歉。经反复沟通，继续观察是否有不良反应。紧急处理结果处理经过人员因素未做到放手不放眼要求带教老师规培护士注意力不集中，操作习惯差，主观意识强，应急处理能力差环境因素工作量大且繁琐病区开放环境嘈杂病人催促输错液体带教体系不健全护理风险教育不够督导不到位管理因素未落实核心制度查对制度流于形式未严格执行输液流程未按照带教程序带教带教经验欠缺未严格把控操作质量原因分析对策实施检查内容患者身份识别有无核对患者身份信息核对方法执行者科别床号姓名床头卡信息是否正确腕带内容是否齐全患者是否知晓腕带的作用配液核对情况输液前后核对情况换液体前后核对情况是否核对输液执行单、输液瓶签、床头卡、腕带是否反问式提问是否患者或家属参与核对签名时间静脉输液查对制度落实检查表对策实施对策一对策名称认真履行带教老师职责主要问题带教老师未按照带教程序带教改善前:带规培生未做到放手不放眼的要求，单独进行护理技能操作。对策:认真履行带教老师职责，不允许规培生单独操作。加强带教老师自身责任意识，提高教学能力。严格遵守护理技术操作规程。严格把控规培生操作质量。严谨带教。对策实施:负责人:带教老师培训时间:2017.9.30-2017.10.10实施地点：病房对策处置:认真履行带教职责，此对策为有效对策，持续落实。确认效果:带教老师做到放手不放眼的要求，带教安全风险意识提高。对策实施对策二对策名称培训科内护理人员静脉输液操作流程主要问题静脉输液查对制度落实不到位改善前:未做按照静脉输液操作流程执行。对策:制定静脉输液查对落实检查表。培训及考核科内护理人员静脉输液操作流程级查对制度的落实。护士长每日追踪输液操作流程及查对落实情况。对策实施:负责人:护理人员培训时间:2017.9.30-2017.10.15实施地点：病房对策处置:认真落实查对制度，此对策为有效对策，持续落实。确认效果:改善后科内护理人员级规培生严格执行静脉输液操作流程，都采用2种以上的查对方式加反查方式查对，无输液错误的不良事件发生。对策三对策名称加强科内规培生安全风险意识主要问题规培人员护理风险教育不够，应急处理能力差改善前:规培生违反静脉输液查对操作流程，工作思想不集中，主观意识太强对策:加强科内规培生安全风险意识，进行案例分析教育，分享错误文化，吸取不良事件经验教训。带教老师加强对规培生法律意识的培养，锻炼沟通能力，应急处理能力。对策实施:负责人:带教老师培训时间:2017.9.30-2017.10.14实施地点：护士站对策处置:此对策为有效对策，持续落实。确认效果:改善后科内护理规陪人员安全意识提高，认真落实查对制度，不流与形式，工作严谨。对策实施生命之托，重于泰山