第十三章护理研究及循证护理实践(2017年出版护理研究第5版胡雁王志稳主编)

复旦大学护理学院胡雁护理研究第十三章护理研究与循证护理实践学习目标识记：1．阐述循证护理的核心要素2．描述循证护理的实施步骤3.描述证据的分级系统理解：1．分析循证护理对促进护理学科发展的意义2．了解系统评价和临床实践指南的作用运用：对研究论文的质量进行初步评价为什么要开展循证护理？--临床情景气管切开术后护理质量的好坏，直接影响重症监护病人的预后以及病程的长短气管切开术后的护理中吸痰、气道湿化、气道感染控制、以及堵管排除是护理的重点目前在气管切开术后的护理方面有很多国内、外文献，有些是教科书、临床护理常规中规定的传统做法，有的是最新研究文献的创新如何检索该领域的最新、最佳证据？是不是来自教科书、期刊中研究论文的结论就是金标准？如何汇总和分析该领域繁多的研究证据？找到最新最佳证据后如何开展循证实践？第一节循证护理的基本概念和步骤循证实践的产生背景信息的海洋--全世界每年有1000多万医学论文发表在25000多种生物医学杂志上每年约1540万项研究摘要被收录入Meline数据库中约350000项研究在Cochrane协作网中注册2005年全球护理专业期刊近500册，国内27册论文质量参差不齐背景意义“面对知识饥荒，我们却淹没于信息海洋，用现有手段显然不可能应对当前的信息。在信息社会，失去控制和没有组织的信息不再是一种资源，而是一种严重的威胁”——美国著名未来学家约翰·奈斯比特（JohnNaisbitt）《大趋势》，1982ArchieCochrane(1972):《疗效与效益：健康服务中的随机反映》CochraneCollaboration:1993年全球协作网DavidSackett:正式提出EBM，currentbestevidencefromresearchGordonGuyatt：WHOGRADE工作组，证据等级系统循证医学的提出和发展循证实践的意义是对信息的组织、整理、分类、筛选、评价、有效利用是科学的思维方法是有效地解决临床实践中问题的科学程序促进护理实践的科学性和有效性循证护理是护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地(conscientious,explicit,andjudicious)将科研结论与临床经验、病人愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程－Ingersoll，2000；Cullum，1998循证实践的意义循证护理的实质审慎－审慎筛选文献对检索出来的文献结论进行质量评价和筛选明确－形成明确的推荐意见对筛选出来的同类的文献结论进行汇总和综合明智－根据证据的有效性、对病人的适宜性、临床情景的可行性明智地决定护理行为结合专业判断和病人需求，依据证据进行临床决策循证实践实例—外科禁食禁水时间研究关于外科病人术前禁食禁水时间，《外科护理常规》中规定手术前12小时禁食，术前4～6小时禁水。据调查，这项护理常规在医院执行时，通常为术前一天10M起通知病人禁食、禁饮，病人常常口渴和饥饿明显，术前舒适度，甚至血糖下降。美国麻醉医师协会（ASA）2011年《术前禁水和术前用药指南》，推荐成人及儿童食用肉类、油煎制品等含脂肪高的食物或固体食物后手术前禁食8小时；若食用含脂量较少的饮食、易消化食物如茶、面包、牛奶等，术前禁食6小时即可；任何年龄病人术前2小时以前均可以饮用不含酒精、含少许糖的透明液体，如清水、果汁、茶、咖啡等；母乳喂养的婴儿禁食时间为4小时，非母乳喂养和配方奶喂养则禁食6小时。我国临床领域，应系统收集该领域的证据，并结合临床情景和专业判断、以及病人需求，考察这些来自西方的证据在我国的适用性，开展本土化的试点，分析：•如果应用这些证据是否会导致病人术中呕吐和误吸发生率增加？•对病人禁食禁水后的生命体征、血糖、舒适度的影响如何？•成本和效益之比如何？•所在病房的医生、护士、病人的接受程度？1．帮助护理人员更新观念，改进工作方法2．有利于科学有效的临床护理决策循证护理的意义JBIModelofEvidence-basedHealthCare,2015循证实践的内涵一个宗旨全球健康四个核心要素证据病人需求和偏好临床情境专业判断四个环节证据生成、证据综合证据传播、证据应用六个步骤PICO、检索、评鉴研究质量整合、传播、应用/转化第一步：界定循证问题第二步：查询证据资源第三步：检索原始文献，并对质量做严格评价第四步：文献综合（开展系统评价）第五步：将系统评价简约化，使证据易于传播第六步：证据应用循证实践的步骤问题应具体，可化解为检索的关键词，循证问题不能过泛经典的循证问题PICOs（针对干预性研究）(1)P（Population）：研究对象(2)I（Intervention）：干预方法(3)C（Control）：对照(4)O（Outcome）：结局(5)S(StudyDesign)：研究设计构建循证问题PICOs描述P择期手术的婴儿I术前肠道准备时禁水2小时C传统的禁水6小时OO1--安全性-术中和术后呕吐和误吸发生率O2--舒适度-术前口渴、饥饿、不安症状S制作系统评价---RCT/CCT、队列、病例对照证据应用—指南，系统评价，证据总结构建循证问题PICOs描述P癌症化疗病人，化疗方案中有5-FuI0.05%的碳酸氢钠含漱液漱口C生理盐水或清水漱口水6小时O口腔黏膜炎发生率S制作系统评价--RCT/CCT、队列、病例对照证据应用—指南，系统评价，证据总结构建循证问题PICo描述PICU意识清醒的病人I病人感受Co肢体被约束S质性研究—现象学、扎根理论、案例研究构建循证问题循证护理实践与护理研究的区别和联系内容循证护理实践护理研究目标-充分利用已有的研究证据。-护理决策的依据应来源于设计严谨的研究证据-探索未知或验证假设-创建证据步骤①明确循证问题；②系统的文献查询；③严格评价文献质量；④证据汇总和整合；⑤传播证据；⑥应用证据；⑦评价证据应用效果并持续改进①明确研究问题；②文献检索；③设计技术路线图；④明确研究对象、选样方法、样本量；⑤实施干预措施；⑥资料收集。⑦资料分析第二节系统的文献检索和文献质量的评价证据的层次结构--证据金字塔--证据“6S”模型DiCenso,A.,BayleyL.,&Haynes,R.B.(2009).Accessingpre-appraisedevidence:Fine-tuningthe5Smodelintoa6Smodel.AnnalsofInternalMedicine,151(6),JC3-2,JC3-3.原始研究RCT类实验研究队列研究，病例对照研究描述性研究，质性研究，基础研究、案例报告、专业共识、专家意见研究概要系统评价概要专题证据汇总报告决策支持系统如：JBIEvidencesummary，最佳实践报告如：临床实践指南，CareBundle，如：CDSS，PACES系统评价如：文摘在哪里查？首先确定数据库先检索经过评鉴的证据资源：GL,SR,ES,BPIS,CareBundle……1.Cochrane：可在OVID中，SR2.OVID-JBI：SR，ES，RP，BPIS3.NICE（UKNationalInstituteforHealthandCareExcellence,NICE):GL4.SIGN（Scottishintercollegiateguidelinesnetwork,SIGN）：指南(GL)5.RNAO：50份护理指南6.专业协会网站:NCCN,AHA,INS…7.CBM（中文生物医学文献数据库）：SR（必要时检索知网、维普、万方，新的文献）8.Medline/EMBase/CINAHL：查其中的SR和指南证据检索检索了现存的证据资源后，再检索原始研究中文文献：•CBM（中文生物医学文献数据库）,SinoMed•中国期刊全文数据库：CNKI，清华同方•中文科技期刊数据库：VIP，维普•万方数据资源系统英文文献：•Medline•CINAHL•PubMed•EMBASE•Psychoinfor证据检索制定检索式，根据PICO确定关键词，举例：P—老年人（elderly）+择期手术（electiveoperation/surgery）+术前禁水（preoperationalfasting）I--2小时禁水（fastingfor2-hour）C--6小时禁水（fastingfor6-hour）O--呕吐（vomiting）•首先选择证据资源：SR、指南、最佳实践（BPIS）、证据总结（ES）•然后选择原始研究：–RCT–扩大检索面，选择非随机对照试验、队列设计、病例对照设计等证据检索文献质量评价评判性思维:善于探究；敢于挑战常规；甚至挑战权威但不能无原则地否定前人的实践经验，而造成混乱应用合适的方法和工具2~3人/组，对证据进行评价，讨论，综合261.随机方法是否正确；2.是否做到分配隐藏；3.是否采用盲法；4.对退出或失访的报道，包括失访人数和原因；5.是否采用意向治疗分析（ITT）；6.基线是否具有可比性7.其他偏倚质量A级：完全满足上述标准，发生各种偏倚可能最小质量B级：部分满足上述质量标准，发生偏倚可能性中度质量C级：完全不满足上述质量标准，发生偏倚可能性高者CochranceHandbook(5.2)SystematicReviewsofInterventionalstudy272020/7/241.是否对研究对象真正采用了随机分组的方法2.是否对分配方案采用了分配隐藏？3.试验组与对照组在基线时是否具有可比性4.是否对研究对象采取盲法5.是否对干预者实施了盲法？6.是否对结果测评者实施了盲法？7.除了要验证的干预措施外，各组接受的其他干预措施是否相同？8.随访是否完整，如不完整，是否采取措施处理失访？9.是否将所有随机分配的研究对象纳入结果分析？10.是否采取相同的方式对各组研究对象的结局指标进行测评？11.结果测评的方法是否可信？12.资料统计分析的方法是否恰当？13.研究设计是否合理？在实施研究和资料分析过程中是否有与标准RCT不同之处（随机、平行对照组等方面）？对RCT的质量评价（JBI，2015）1.是否清晰阐述研究中的“因”和“果”关系及出现的次序？2.研究对象是否具有基线可比性？3.除了要验证的干预措施外，试验组和对照组接受的其他措施是否相同？4.是否有对照组？5.是否在干预前后对结局实施多元化的测量？6.随访是否完整，如有失访，是否报道并采取措施处理该问题？7.是否采用相同的方式对各组研究对象结局指标进行测评？8.结局指标测量的方法具有信度、效度？9.资料统计分析方法是否恰当？对类实验性研究论文的质量评价（JBI，2015）1.观察组和对照组的研究对象是否具有相似的特征并来源于同一研究总体？2.是否采用相近的方式测量暴露因素，将研究对象分配至暴露组和非暴露组？3.暴露的测量方法是否标准、有效、可信？4.是否明确所有的混杂因素？5.是否采取措施控制上述混杂因素？6.是否描述在暴露或研究开始时，研究对象未出现观察结局？7.是否采取标准、有效、可信的方式测量结局指标？8.是否报道研究随访的时间，随访时间是否足够长，以观察到结局指标的出现？9.随访是否完整，如果不是，是否描述并分析失访的原因？10.是否采取措施处理失访问题？11.资料统计分析方法是否恰当？对队列研究论文的质量评价（JBI，2015）1.病例和对照组疾病暴露不同外，其他因素是否基线可比?2.病例组和对照组的匹配是否恰当？3.是否采用相同的入选标准招募病例组和对照组?4.是否采用标准、有效、可信的方法测量暴露因素?5.是否采用相同的方法测量病例组和对照组的暴露因素？6.是否明确混杂因素？7.是否采取措施控制混杂因素?8.是否采用标准、有效、可信的方法测量结局指标?9.暴露时间是否足够?10.资料统计分析的方法是否恰当？对病例对照研究论文的质量评价（JBI，2015）1.抽样方法是否采用随机或者准随机抽样？2.是否清晰阐述样本的纳入标准？3.是否明确混杂变量并且提出