超说明书用药备案申请表

超说明书用药备案申请表申请日期：年月日药品名称：说明书中规定的内容（适应症、剂量、用法、用量）：超说明书使用原因：超说明书使用类型：□改变给药剂量□改变适应人群□改变适应证□改变给药途径超说明书使用循证医学证据：□Ⅰ级随机对照试验（RCT）的系统评价或Meta-分析最高，金标准□Ⅱ级单个样本量足够的RCT可靠性较高，建议使用□Ⅲ级设有对照组但未用随机方法分组（非RCT）有一定的可靠性，可以采用□Ⅳ级无对照的病例观察可靠性较差，可供参考□Ⅴ级个人经验和观点可靠性最差，仅供参考申请科室：申请人签名：医院药事管理与药物治疗学委员会意见：年月日