肺癌诊疗常规

肺癌诊疗常规概述•原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。2010年卫生统计年鉴显示，2005年，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第1位。诊断•（一）临床表现。•1.肺癌早期可无明显症状。当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：•（1）刺激性干咳。（2）痰中带血或血痰。（3）胸痛。（4）发热。（5）气促。•2.当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状：•（1）癌肿侵犯喉返神经，出现声音嘶哑。•（2）癌肿侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。•（3）癌肿侵犯胸膜，引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。•（4）癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。诊断•（5）上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。•（6）近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征，应当考虑脑转移的可能。•（7）持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高，应当考虑骨转移的可能。•（8）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高，应当考虑肝转移的可能。•（9）皮下转移时，可在皮下触及结节。•（10）血行转移到其他器官，可出现转移器官的相应症状。诊断•（二）体格检查•1.多数肺癌患者无明显相关阳性体征。•2.出现原因不明、久治不愈的肺外征象，如：杵状指（趾）、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等。•3.临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能。•4.临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。诊断•(四)影像检查。•1.胸部X线检查：2.胸部CT检查：3.B型超声检查：4.MRI检查、5.骨扫描检查：6.PET-CT检查：•(五)内窥镜检查•1.纤维支气管镜检查：2.经纤维支气管镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检术（TBNA）：3.纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（EBUS-TBNA）：4.纵隔镜检查：5.胸腔镜检查：•(六)其他检查技术•1.痰细胞学检查：.经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术（TTNA）3.胸腔穿刺术4.胸膜活检术5.浅表淋巴结活检术•(七)血液免疫生化检查•1.血液生化检查•2.血液肿瘤标志物检查：（1）癌胚抗原（carcinoembryonicantigen,CEA）：（2）神经元特异性烯醇化酶（neuronespecificenolase，NSE）（3）细胞角蛋白片段19（cytokeratinfragment，CYFRA21-1）（4）鳞状细胞癌抗原（squarmouscellcarcinomaantigen，SCC）•(八)组织学诊断组织病理学诊断是肺癌确诊和治疗的依据肺癌的鉴别诊断•1.良性肿瘤：常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉瘘和肺隔离症等。这些良性病变在影像检查上各有其特点，若与恶性肿瘤不易区别时，应当考虑手术切除。•2.结核性病变：是肺部疾病中较常见也是最容易与肺癌相混淆的病变。临床上容易误诊误治或延误治疗。对于临床上难于鉴别的病变，应当反复做痰细胞学检查、纤维支气管镜检查及其他辅助检查，直至开胸探查。在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放射治疗（以下简称放疗）或化学药物治疗（以下简称化疗），但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访。结核菌素试验阳性不能作为排除肺癌的指标。鉴别诊断•3.肺炎：大约有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢，症状轻微，抗炎治疗效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应当高度警惕有肺癌可能。•4.其他：包括发生在肺部的一些少见、罕见的良、恶性肿瘤，如肺纤维瘤、肺脂肪瘤等，术前往往难以鉴别。治疗原则应当采取综合治疗的原则，即：根据患者的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵及范围（临床分期）和发展趋向，采取多学科综合治疗（MDT）模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，以期达到根治或最大程度控制肿瘤，提高治愈率，改善患者的生活质量，延长患者生存期的目的。目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和药物治疗为主。放射治疗•肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。•1.放疗的原则。•（1）对根治性放疗适用于KPS评分≥70分（Karnofsky评分见附件2）的患者，包括因医源性或/和个人因素不能手术的早期非小细胞肺癌、不可切除的局部晚期非小细胞肺癌、以及局限期小细胞肺癌。•（2）姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于非小细胞肺癌单发脑转移灶手术切除患者可以进行全脑放疗。放射治疗•（3）辅助放疗适应于术前放疗、术后切缘阳性的患者，对于术后pN2阳性的患者，鼓励参加临床研究。•（4）术后放疗设计应当参考患者手术病理报告和手术记录。•（5）预防性放疗适用于全身治疗有效的小细胞肺癌患者全脑放疗。•（6）放疗通常联合化疗治疗肺癌，因分期、治疗目的和患者一般情况的不同，联合方案可选择同步放化疗、序贯放化疗。建议同步放化疗方案为EP和含紫衫类方案。化学治疗•食管癌化疗分为姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）。•（1）原则•必须掌握临床适应证。•必须强调治疗方案的规范化和个体化。•（2）治疗效果•化学治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准化学治疗•（3）常用方案•对于食管鳞癌：•DDP+5Fu（顺铂加氟尿嘧啶）是最常用的化疗方案，其他可选择的有•DDP+TXT（顺铂加多西紫杉醇）•DDP+PTX（顺铂加紫杉醇）•Oxaliplatin+5Fu（奥沙利铂加氟尿嘧啶）•对于食管腺癌，常用的方案是：•ECF方案（表阿霉素加顺铂加氟尿嘧啶）放射治疗•食管癌放疗包括根治性放疗、同步放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗等。•（1）原则•应在外科、放疗科、肿瘤内科共同研究和/或讨论后决定食管癌患者的治疗方案。•除急诊情况外，应在治疗前完成必要的辅助检查和全面的治疗计划。•对于可能治愈的患者，治疗休息期间也应予以细心的监测和积极的支持治疗。•术后放疗设计应参考患者手术病理报告和手术记录。•同步放化疗时剂量为50-50.4Gy（1.8-2Gy/天）。单纯放疗国内习惯使用剂量为60-70Gy/6-7周。放射治疗•（3）辅助放疗适应于术前放疗、术后切缘阳性的患者，对于术后pN2阳性的患者，鼓励参加临床研究。•（4）术后放疗设计应当参考患者手术病理报告和手术记录。•（5）预防性放疗适用于全身治疗有效的小细胞肺癌患者全脑放疗。•（6）放疗通常联合化疗治疗肺癌，因分期、治疗目的和患者一般情况的不同，联合方案可选择同步放化疗、序贯放化疗。建议同步放化疗方案为EP和含紫衫类方案。放射治疗•（7）接受放化疗的患者，潜在毒副反应会增大，治疗前应当告知患者；放疗设计和实施时，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护；治疗过程中应当尽可能避免因毒副反应处理不当导致的放疗非计划性中断。•（8）建议采用三维适型放疗（3DCRT）与调强放疗技术（IMRT）等先进的放疗技术。•（9）接受放疗或放化疗的患者，治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗。放射治疗•预防性脑照射。•局限期小细胞肺癌患者，在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐加用预防性脑照射。广泛期小细胞肺癌在化疗有效的情况下，加用预防性脑照射亦可降低小细胞肺癌脑转移的发生的风险。•而非小细胞肺癌全脑预防照射的决定应当是医患双方充分讨论，根据每个患者的情况权衡利弊后确定。食管癌分期治疗模式•a)Ⅰ期：•首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的Ⅰ期食管癌，术后不行辅助放疗或化疗。内镜下粘膜切除仅限于粘膜癌，而粘膜下癌应该行标准食管癌切除术。•b）Ⅱ期：•首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的T2N0M0，术后不行辅助放疗或化疗。对于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0患者，术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗。对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。食管癌分期治疗模式Ⅲ期（c）对于T3N1-3M0和部分T4N0-3M0（侵及心包、膈肌和胸膜）患者，目前仍首选手术治疗，有条件的医院可以开展新辅助放化疗（含铂方案的化疗联合放射治疗）的研究，与单一手术相比，术前同步放化疗可能提高患者的总生存率。Ⅲ期•与单纯手术相比较，不推荐术前化疗，术前放疗并不能改善生存率。但是对于术前检查发现肿瘤外侵明显，外科手术不易彻底切除的食管癌，通过术前放疗可以增加切除率。•对于不能手术的Ⅲ期患者，目前的标准治疗是放射治疗，有条件的医院可以开展同步放化疗的研究（含铂方案的化疗联合放射治疗）。•对于以上Ⅲ期患者，术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗。建议病人对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。肺癌的药物治疗•肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向药物治疗（EGFR-TKI治疗）。化疗分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗，应当严格掌握临床适应证，并在肿瘤内科医师的指导下施行。化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿，避免治疗过度或治疗不足。应当及时评估化疗疗效，密切监测及防治不良反应，并酌情调整药物和（或）剂量。•化疗的适应证为：PS评分≤2（附件6，ZPS评分，5分法），重要脏器功能可耐受化疗，对于SCLC的化疗PS评分可放宽到3。鼓励患者参加临床试验。药物治疗•1.晚期NSCLC的药物治疗。•（1）一线药物治疗。•含铂两药方案为标准的一线治疗；EGFR突变患者，可选择靶向药物的治疗；有条件者，在化疗基础上可联合抗肿瘤血管药物。目前可选用的化疗药物NP、GP、TP、NP。对一线治疗达到疾病控制（CR+PR+SD）的患者，有条件者可选择维持治疗。•（2）二线药物治疗。二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向药物EGFR-TKI。•（3）三线药物治疗。可选择EGFR-TKI或进入临床试验。药物治疗•2.不能手术切除的NSCLC的药物治疗。•推荐放疗、化疗联合，根据具体情况可选择同步或序贯放化疗。同步治疗推荐化疗药物为足叶乙甙/顺铂或卡铂（EP/EC）与紫杉醇或多西紫杉醇/铂类。序贯治疗化疗药物见一线治疗。药物治疗•3.NSCLC的围手术期辅助治疗。•完全切除的II-III期NSCLC，推荐含铂两药方案术后辅助化疗3-4个周期。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后3-4周开始。•新辅助化疗：对可切除的III期NSCLC可选择含铂两药、2个周期的术前新辅助化疗。应当及时评估疗效，并注意判断不良反应，避免增加手术并发症。手术一般在化疗结束后2-4周进行。术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整，无效者则应当更换方案。药物治疗•4.小细胞肺癌（SCLC）的药物治疗。•局限期小细胞肺癌（II-III期）推荐放、化疗为主的综合治疗。化疗方案推荐EP或EC方案。•广泛期小细胞肺癌（IV期）推荐化疗为主的综合治疗。化疗方案推荐EP、EC或顺铂加拓扑替康（IP）或加伊立替康（IC）。•二线方案推荐拓扑替康。鼓励患者参加新药临床研究。化学治疗原则•（1）KPS＜60或ECOG＞2的肺癌患者不宜进行化疗。•（2）白细胞少于3.0×109/L，中性粒细胞少于1.5×109/L、血小板少于6×1010/L，红细胞少于2×1012/L、血红蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原则上不宜化疗。•（3）肺癌患者肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值的2倍，或有严重并发症和感染、发热，出血倾向者不宜化疗。化学治疗原则•（4）在化疗中如出现以下情况应当考虑停药或更换方案：•治疗2周期后病变进展，或在化疗周期的休息期中再度恶化者,应当