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社区卫生服务社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。一、社区卫生服务的概念(communityhealthcare)机构定位:是社区建设的重要组成部分，是公共卫生体系的网底和医疗服务体系的基础。机构与人员的主体:基层卫生机构为主体，全科医师为骨干重点人群：妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人及贫困人口等弱势群体。服务特点:以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。服务内容：“六位一体”以全科医师为骨干的社区卫生服务，集：预防医疗保健计划生育技术服务健康教育康复二、社区卫生服务的原则和内容（一）属于初级卫生保健服务以门诊为主的初级卫生保健，是第一线医疗照顾，也称首诊服务，是整个卫生服务体系的门户和基础。以相对简便、便宜、有效手段解决社区居民大部分的健康问题。“守门人”:1）医疗保健（健康保障）2）医疗保险（费用控制）全科医学：是一门面向社区与家庭，整合了临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的新型临床二级学科。是以人为中心，以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区提供连续、综合的初级卫生保健服务的新型临床医学学科。强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将预防、医疗、康复与健康促进有机结合，将个体保健和群体(社区)保健融为一体。为社区中的个人与家庭提供连续性、综合性、协调性、个体化和人性化的医疗保健服务。里程碑：1969年美国家庭医疗委员会被批准为美国第20个医学专业委员会。1971年美国家庭医师学会定名AmericanAcademyofFamilyPhysician(AAFP)1993年中华医学会全科医学分会成立，标志着我国全科医学学科的诞生。世界家庭医生组织/学会（WONCA）72年于墨尔本成立globalfamilydoctor发展趋势：至05年有88个国家拥有国家级全科医生学术组织和全科医师培训项目WONCA现有正式成员组织105个,代表着世界上15万多名GPs世界家庭医生学会WorldOrganizationofFamilyDoctors是WHO在社区卫生方面的工作伙伴2019年12月召开的全国卫生工作大会和中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》均明确指出：要加快发展全科医学，大力培养全科医生。中国医师协会全科医师分会于2019年11月成立并召开了“第四届全国全科医学与社区卫生服务学术研讨会”。WHO和世界全科医师（家庭医师）学会（WONCA）在2019年批准的一份合作文件中明确要求：“所有国家的医疗保健制度都应转向以全科医师（家庭医师）为主”。在英国、加拿大等西方国家全科医师与其他专业医师的构成比50%50%其他专业医师全科医师（二）以病人为中心、体现全科医学特性的服务1、人性化照顾(personalizedcare)注重人胜于病注重伦理胜于病理注重生命的质量胜于数量注重预防胜于治病把握情感－生命－疾患三者平衡关系生物心理社会社区卫生服务服务模式及特点基层保健综合性持续性协调性可及性优质、高效(果/率)的基层卫生服务2、综合性服务（comprehensivecare）全方位－立体性对象：不分年龄、性别和疾患类型内容：医疗、预防、康复、健康促进层面：生理、心理、社会范围：个人、家庭、社区手段：现代医学、传统医学服务对象：所有的人（不分性别和年龄，既包括病人，也包括非病人）；服务内容：防治保康教一体化医疗预防健康促进个人家庭社区服务层面：生物－心理－社会服务单位：个人－家庭－社区社区卫生服务主要目标是提高人群健康水平，非单纯治疗疾病，是一种以预防为主综合性服务。3、连续性服务（continuityofcare）1）对人生各个阶段生死全过程服务，围生期保健→分娩、婴幼儿、中老年保健、慢病管理→临终关怀生命的孕育-诞生-生长发育2）对健康-疾病-康复发展的各个阶段危险因素监测→功能失调、疾病发生发展各阶段，包括病人住院出院、会诊、转诊等3）对各种健康问题的连续性责任无论新旧、急慢性问题，无论处于何时何地，都负有连续性责任医生－居民－社区共同维护健康网络4）服务过程接诊、出诊、转诊和会诊服务。连续性服务实现途径：a.合同，固定医患关系。b.预约，保证下次见面。c.长期随访，不失控。d.急诊或夜间电话值班。e.建立完整的健康档案（病历）。4.协调性服务(coordinatedcare)全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽:-家庭资源-社区资源-各种医疗资源5、可及性服务地理上：接近使用上：方便关系上：亲切结果上：有效价格上：便宜（可接受）-家庭结构/功能家庭成员健康（三）以家庭为单位的服务-家庭生活周期中的健康问题管理-家庭干预（四）以社区为范围社区调查、社区诊断、社区问题评估个体-群体结合的照顾：思维方式；把众多的医疗机构、健康维持组织和社会慈善团体联合引导在社区。组织形式：社区协会、病人小组、志愿者等（五）基于生物－心理－社会模式和整体健康观的服务从整体论和系统论观点出发，既重视人的生物学特点，又重视人的社会心理特点。“三维健康测量工具”的研究：COOP-WONCA量表、各种家庭功能评价表、心理健康评价表、危险因素评价表（尚在发展中）……（六）以预防为导向的卫生服务高度分化分化期未分化期无症状期健康三级医疗二级医疗水面全科医学对因不同原因就诊的病人，应主动评价其各种健康危险因素并加以处置，将预防措施看作是日常诊疗中应执行的程序。使社区居民实现“有病早医、无病早防”。（七）注重团队合作方式的卫生服务国外社区卫生服务人力包括:全科医师、医师助理、社区护士、公卫护士、营养师、康复医师/技师、心理/精神医师、其他专科医师、足病医师、社会工作者、接诊员、护工、志愿者…*社区卫生服务团队分工合作以全科医师为骨干，全科医生通过社区卫生服务团队的分工合作，开展以家庭为单位、个人为中心的连续性的综合保健服务，和指导实施以人群为基础的社区健康项目（communityhealthprogram，CHP），并不断评估项日实施后的效果和制订下一轮的项目，形成可持续性发展的良性循环，提高社区居民的健康水平。全科医师社区护士公卫护士接诊员门诊护士专科医师社会工作者GPs：团队服务三、社区卫生服务的实施环节（一）政府的行政管理（二）建立社区卫生服务机构（三）开展社区调查，社区诊断，解决社区常见健康问题（四）培养全科医生和社区护士（五）建立个人、家庭和社区健康档案（采用以问题为导向的POMR医疗记录格式）。第二节社区卫生服务中预防保健的实施（一）社区预防保健特点1.系统性；2.群众性；3.艰巨性；4.长期性（二）社区预防保健的基本任务1.健康检查；2.疾病普查普治；3.计划生育与优生学服务；4.心理健康咨询；5.计划免疫接种及管理；6.社区传染病管理；7.社区卫生管理；8.健康教育；9.肿瘤和慢性病的防制。二、社区诊断（communitydiagnosis）社区卫生工作者运用社会学、人类学和流行病学的研究方法对社区各方面进行调查，发现问题，通过实施卫生行动，充分利用社区现有的卫生资源来解决社区主要卫生问题的过程。要提供良好的社区卫生服务，首先要有一个正确、完整的社区诊断，以了解社区的健康问题及居民对卫生服务的需求，从而可以制定出有效的卫生服务计划。确定需优先解决的健康问题大多数社区都不具备同时解决所有人群所有健康问题的人力、物力及财力。必须针对某些首要的健康问题，集中有限的资源来全面综合地解决一个或者几个。判断是否为优先解决的健康问题，主要考虑其重要性、可改变性以及可行性。基本要求：1.从当地社会经济水平出发，在新的医学模式指导下，充分发掘和利用社区各种资源，突出社区特点；2.利用预防医学和临床医学等学科理论及适宜技术，针对社区存在的主要卫生问题，运用社区和家庭的力量，以最佳形式和方法对社区群众和个体提供有效的卫生服务(如提高社区成员的自我保健意识，健全家庭的保健职能等)。预防和控制危害社区人群健康最严重和最常见的疾病，使社区成员的生活质量和身心健康与社区经济发展同步提高，实现“人人享有卫生保健”全球战略目标。二、社区诊断与临床诊断区别临床诊断：在疾病发生之后，由临床医生对病人实施：病史+体检+实验室检查得出的诊断社区诊断：与社区成员交流+记录+调查由社区卫生服务工作者主动利用科学的方法收集社区内居民身体健康、社区内可利用的卫生资源以及卫生资源利用情况等资料对社区健康状态等进行描述，并确定社区内主要优先解决的卫生问题的过程。社区诊断与个人诊断的区别项目个人诊断社区诊断对象个别病人社区人群+背景问题呈现症状、体征事件、反映、状况方法临床推理人口统计方法、流行病学、卫生统计学、行为测量法资料来源询问病史社区文献资料、居民自发反映体格检查健康档案记录实验室检查日常医疗活动日志社区调查、社区筛检结果确定疾病、找出病因发现社区主要健康和制订治疗保健计划可利用资源，找出问题的主要影响因素，确定优先解决顺序，制订社区卫生计划三、社区诊断的目的确定社区主要卫生问题；寻找造成这些卫生问题的可能原因和影响因素；明确社区居民的卫生服务需求；确定社区需要优先解决的卫生问题与干预重点人群及因素；为将要实施的社区卫生服务项目提供依据；为开展社区综合防治效果评价提供基础数据；动员和争取社区各方面力量关心和参与社区卫生服务工作。3.社区诊断内容1）社区的自然环境状况社区的地理地貌、一般气候、人口居住情况、自来水普及率、周围环境的污染情况、卫生状况等；2）人口学特征人口数量与结构、年龄、性别、人口增长率、平均期望寿命等；3）社区人文社会环境状况当地习俗、教育水平、经济结构、家庭结构分布、娱乐休闲环境等；4）社区健康状态健康问题的分布及严重程度，婴儿死亡率、孕产妇死亡率等；各种疾病发病情况：发病率、患病率、疾病谱；死亡情况：死亡率、婴儿死亡率、孕妇死亡率、死因谱；健康行为或疾病的危险因素：吸烟、酗酒、无筛检率、无预防注射率，健康信念模式、求医行为等。5）社区资源人力资源、各类机构的类型与数量、各类资源的可利用程度等。6）社区可动员的潜力居民的需求、就医行为、自我保健意识等。资料来源现有资料专题调查统计报表经常性工作记录以前的检查定性定量：普查、抽样调查病历记录居民健康档案卫生监测记录地图分析非正式访谈选题小组专题小组摄影法4.社区诊断资料来源社区卫生服务项目的实施社区动员→社区诊断→确定需优先解决的健康问题→制订和实施干预计划→社区健康项目的评价。这是社区卫生服务启动时了解居民健康需求的首要步骤，也是提高社区群体健康水平的主要方法。三、社区健康促进健康促进是20世纪80年代WHO提出的健康教育新概念，1986年在加拿大渥太华召开的第一届国际健康促进大会发表的《渥太华宪章》中指出：“健康促进是促使人们提高、维护和改善他们自身健康的过程。”健康促进是指包括健康教育在内的促进人们行为改变和社会环境改变的组织、法律、资源支持等各项策略和活动。健康促进的概念以健康教育、组织、法律、政策和经济等综合手段干预对健康有害的行为和生活方式，创造良好的社会和生态环境，以促进健康。健康促进是健康教育发展的新阶段。基本特征：健康教育+社会支持→行为和环境的改变健康促进与卫生宣传、健康教育的关系卫生宣传=知识普及+宣传鼓动健康教育=知+信+行健康促进=健康教育+环境支持后者包容前者，后者是前者的发展。卫生宣传是健康教育的手段之一；健康教育是健康促进的基础；健康促进如不以健康教育为先导，则变成无源之水、无本之木，而健康教育如不向健康促进发展，其作用就会受到极大限制。社区健康