枸橼酸抗凝

CRRT的局部枸橼酸抗凝ACDanticoagulationinCRRT中南大学湘雅三医院重症医学科2•用于CRRT抗凝已有20余年历史KidneyInt1990;38:976–981.局部枸橼酸抗凝2020/7/24局部枸橼酸抗凝的优点•使滤器和管路寿命延长2020/7/24肝素枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维KidneyInternational(1999)56,1578–15832020/7/24•将抗凝局限在体外，出血风险降低2020/7/24IntensiveCareMed(2012)38:20–282020/7/242020/7/246枸橼酸抗凝原理•螯合离子钙•过程可逆凝血因子血小板钙离子2020/7/24局部枸橼酸抗凝原理7血液进入体外管路时加入枸橼酸枸橼酸螯合作用，使体外循环中的Ca++↓，血不凝在血液回端补充Ca++使回到体内血的Ca++凝血象接近正常2020/7/24枸橼酸的代谢滤器枸橼酸钠部分枸橼酸通过滤器清除钙剂代谢快，30分钟即可代谢完全回到体内的枸橼酸在肝脏、肌肉、肾皮质被快速代谢，释放出钙离子2020/7/24实际工作流程9常规肝素盐水预冲根据病情需要选择模式及参数设置前稀释方案置换液中不含钙*2020/7/24枸橼酸局部抗凝方案说明•血滤机常规预冲–肝素盐水•根据患者病情选择适当治疗模式–CVVH–CVVHD–CVVHDF枸橼酸局部抗凝方案•枸橼酸抗凝液–4%枸橼酸三钠200ml/袋–四川南格尔生物科技有限公司RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙•准备输液泵•将输液管路与血滤管路的动脉端相连接–最接近患者处(血泵前)•根据患者病情,设置血滤机的常规参数枸橼酸局部抗凝方案•ACD-A初始泵速为血液流速(BFR)的2.0–2.5%–泵速(ml/hr)=1.2–1.5xBFR(ml/min)•例如–BFR=120ml/min–ACD-A泵速=144–180ml/hrRheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案•常规情况下选择前稀释方式RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案•置换液中不含钙RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙2020/7/244%枸橼酸钠A液：0.9%氯化钠3000ml注射用水1100ml5%葡萄糖100ml10%葡萄糖酸钙30ml10%氯化钾14ml25%硫酸镁3mlB液：5%碳酸氢钠125mlA液：0.9%氯化钠3000ml注射用水1100ml5%葡萄糖100ml10%氯化钾14ml25%硫酸镁3mlB液：10%葡萄糖酸钙肝素枸橼酸局部抗凝方案•准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵•将输液管路连接至血滤管路静脉端•葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8–11.0ml/hr(ACD-A泵速的6.1%)RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙2020/7/24局部枸橼酸抗凝的治疗监测172020/7/24枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸橼酸钙动脉标本外周静脉或动脉游离钙1.00–1.20mmol/L静脉标本滤器后血滤管路游离钙0.20–0.40mmol/L2020/7/24枸橼酸抗凝监测Q2hx4Q4h上机前如需延长时间则按照Q4h频度进行动静脉血气分析监测2020/7/24枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测2020/7/24枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测•每次更换输液部位或管路后1–2小时内应监测离子钙•若血泵停止数分钟以上–必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内)–必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)•若因病情需要停止血滤(如诊断,更换导管,手术,凝血或更换管路),应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙泵速2020/7/24枸橼酸局部抗凝方案:代谢监测•抗凝剂•缓冲剂1mmol枸橼酸钠3mmol碳酸氢钠10ml4%枸橼酸钠=7ml5%碳酸氢钠2020/7/24代谢性碱中毒常见于体内的枸橼酸钠过负荷常见于违反操作规程或意外导致大量枸橼酸钠进入体内经充分代谢后产生代谢性酸中毒则出现在体内的枸橼酸无法代谢导致枸橼酸的蓄积产生局部枸橼酸抗凝带来的临床代谢问题2020/7/24枸橼酸抗凝：代谢监测若HCO3增加10mmol/L若患者血Na上升10mmol/L或155mmol/L•需要确认–ACD-A输注部位正确,未直接进入患者体内•降低ACD-A泵速25%–2–4小时后测定Na或HCO32020/7/24枸橼酸蓄积•测量体内游离钙子水平被用于监测是否存在体内枸橼酸蓄积枸橼酸在体内蓄积循环中游离钙离子水平下降心肌收缩力下降、血管张力下降血液低凝状态2020/7/24“钙离子隙”2020/7/24•总钙/游离钙比值与血清中的枸橼酸水平有良好的相关性CriticalCare2012,16:R1622020/7/24枸橼酸抗凝监测Q2hx4Q4H上机前基CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙•离子钙1.0mmol/L，考虑在CRRT前推注Ca每4-6小时测量总钙水平，计算tCa+2/iCa+2上机前2020/7/24并发症:枸橼酸蓄积•总钙增加,而游离钙不变或降低–枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力•代谢性酸中毒的存在也是枸橼酸蓄积的重要标志•治疗–降低或停止枸橼酸10–30分钟–然后按照之前70%的速度开始•注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷2020/7/24容易出现枸橼酸蓄积的人群•肝功能衰竭患者•持续存在的严重心衰患者•缺血性肝损伤的患者•肌肉灌注不足的患者2020/7/242020/7/2432技术要点•CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙•离子钙1.0mmol/L，考虑在CRRT前推注Ca•选用前稀释•置换液中不加钙•枸橼酸浓度（4％）2020/7/2433技术要点•维持体内游离钙1.00–1.20mmol，体外游离钙0.20–0.40mmol/L•关注可能存在枸橼酸蓄积的患者人群，观测tCa+2/iCa+2＜2.5，是否存在无法解释的代谢性酸中毒2020/7/24谢谢34