抗动脉粥样硬化战略先行

抗动脉粥样硬化——战略先行西安交通大学医学院第一附属医院王东琦WHO2019年调查结果：心血管疾病是全球的首要致死原因ChronicDiseasesandHealthPromotion–who.int/chp/en我国冠心病发病率在未来30年仍将持续上升350–300–250–200–150–100–50–0–CHD事件发生率(/100000)男性女性2000-20092019-20192020-2029AndrewMoranetal.BMCPublicHealth2019,8:394-408我国的冠心病死亡人数以约30%/10年的增幅持续上升1200000-1000000-800000-600000-400000-200000-0-冠心病死亡人数2000201920202030年32%68%35%65%31%69%29%71%65-84岁35-64岁↑32%↑26%↑30%AndrewMoranetal.BMCPublicHealth2019,8:394-408CRP=C反应蛋白；;LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇.LibbyP.Circulation.2019;104:365-372;RossR.NEnglJMed.2019;340:115-126.单核细胞LDL-C粘附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C平滑肌细胞CRP斑块破裂LDL-C：动脉粥样硬化的启动因子LDL-CIMPACTModel:北京冠心病死亡趋势1984-2019-20000020000400001608additionaldeaths危险因素Cholesterol77%Diabetes19%BMI4%Smoking1%治疗降低死亡情况AMItreatments41%Secondaryprevention20%Heartfailure10%Angina:CABG&PTCA2%Hypertensiontreatment24%20001984642deathsPreventedbytreatmentsCirculationJCritchley,JLiuDZhao2019110:1236-1244ElevatedLDLInflammation斑块破裂/血栓形成正常血管脂质沉积动脉粥样斑块进展LowHDLTreattotargetTargetLDL2009荟萃分析：降LDL-C在冠心病防治中的重要作用ClinTher.2009;31:236-244LDL-C每降低1.0mmol/L，则心血管风险降低：•主要血管事件风险降低20%•主要冠脉事件风险降低23%荟萃分析：LDL-C降低幅度越大，心脑血管获益越大DelahoyPJ,etal.ClinTher.2009;31(2):236-44.N=155,613主要冠脉事件：非致死性心梗或冠心病导致的死亡主要血管事件：主要冠脉事件、致死或非致死性卒中、或冠脉血管重建随着证据的不断累积，以及各类指南的颁布和更新，以降LDL-C为核心的治疗策略不断得到巩固和加强ATP：CHD患者LDL-C达标值lowerandlowerArchInternMed.1988Jan;148(1):36-69.NCEPATPII,JAMA.1993;269:3015-3023NCEPATPIII,JAMA.2019;285:2486-2497NCEPATPIII,Circulation.2019;110:227-239ATPIIATPIII更新ATPIATPIIILDL-C130mg/dL1993201919882019CHD患者，CHD患者，LDL-C≤100mg/dL高危CHD患者，如基线LDL-C100mg/dL,可选择使LDL-C70mg/dL2019中国成人血脂异常防治指南指南强调：降低LDL-C是首要目标在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标对于特殊的血脂异常类型，如轻、中度TG升高，LDL-C达标仍为主要目标中华心血管病杂志2019;35(5):390-4192019ACC/ADA共同声明：所有人LDL-C理论上应控制在50mg/dL以预防动脉粥样硬化JAmCollCardiol.2019Apr15;51(15):1512-24.DiabetesCare.2019Apr;31(4):811-22.所有人LDL-C理论上应控制在50mg/dL以预防动脉粥样硬化CCS2009血脂异常诊治以及心血管疾病预防指南：中高危者LDL-C应降至2mmol/L以下或降幅50%及以上CanJCardiol2009;25(10):567-79.2019年ESC/EAS欧洲血脂异常管理指南：推荐LDL-C目标值•极高危：1.8mmol/L(~70mg/dL)和(或)不能达标时，LDL-C降幅≥50%•高危：2.5mmol/L(~100mg/dL)•中危：3.0mmol/L(~115mg/dL)EurHeartJ.2019Jul;32(14):1769-818.REALITY-CHINA:中国的血脂调研FromMar2019toDec2019,consecutivepatientsvisitingoutpatientclinicsin19provinces,involving84centers,aroundChinawerescreened.12244eligiblepatientswithcompletedatawereanalyzed.ParticipantswerestratifiedintoriskcategoriesaccordingtothecumulativenumberofriskfactorsandtheFraminghamriskscore,asreportedbytheNCEPATP-IIIguidelines.Thefollowingdatawereobtainedonenrolmentday:medicalhistory,weight,height,fastingplasmaglucose,systolicanddiastolicbloodpressureandfastingbloodlipidsZhouYJ,etal.2019ACCpresent；DataonfileRegularfollowup!Themosteffectivestatin8倍剂量KnoppRH.NEnglJMed.2019;341(7):498-511.SteinEA.AmJCardiol.2019;89(5A):50C-57C.降低6%010305080他汀剂量(mg/d)LDL-C降低(%)剂量倍增一次，LDL-C降幅仅增加5%-6%20407060进一步降低约18%的LDL-C降低6%降低6%0-25-50-75首剂强效——应对他汀“6原则”JonesPH,etal.AmJCardiol.2019;92(2):152-60STELLAR研究：在高胆固醇血症患者中瑞舒伐他汀20mg治疗降低LDL-C疗效与阿托伐他汀80mg相似治疗6周后，LDL-C自基线的变化（%）0–10–20–30–40–50–6010mg*–5–15–25–35–45–5510mg20mg80mg10mg20mg40mg80mg10mg20mg40mg瑞舒伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀普伐他汀40mg*P0.002与阿托伐他汀10mg；辛伐他汀10,20,40mg；普伐他汀10,20,40mg相比†P0.002与阿托伐他汀20,40mg；辛伐他汀20,40,80mg；普伐他汀20,40mg相比‡P0.002与阿托伐他汀40mg；辛伐他汀40,80mg；普伐他汀40mg相比STELLAR研究：一项为期6周、平行对照、开放标示的、随机多中心研究，旨在比较各种剂量的瑞舒伐他汀、阿托伐他汀及辛伐他汀的疗效和安全性。来自美国182个临床中心的2431名成年高胆固醇血症(LDL-C≥160且＜250mg/dl,TG＜400mg/dl)患者参加研究.瑞舒伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀普伐他汀10204080氟伐他汀mg最大允许剂量也无法达到JonesPHetal.AmJCardiol2019;92:152-60降幅达到45%所需的他汀剂量最大允许剂量也无法达到XLipidmodulationLDLHDL发表在Circulation上的一篇他汀研究荟萃分析表明此研究荟萃覆盖2,528例患者BallantyneCM,etal.Circulation.2019;117(19):2458-66;2当他汀类药物显著降低LDL-C且同时升高HDL-C达7.5%时，才能真正逆转动脉粥样硬化斑块†ASTEROID和REVERSAL研究了他汀类药物治疗的有效性；A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究了非他汀类药物的疗效，但这些研究中含安慰剂对照组，包括既往应用他汀类药物治疗的患者（分别为62%、80%和84%）*ASTEROID和REVERSAL中用PAV变化的均值表示。A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究用PAV变化的均值表示。动脉粥样病变体积百分比＊的变化（％）1NEnglJMed2019;354:1253-1263.;2Circulation2019;110:3372-3377;3JAMA2019;295(13):1556-1565;4JAMA2019;292:2217-2225;5JAMA2019;291:1071-1080病变进展-1.0-0.500.51.01.52.05060708090100110120ASTEROID3瑞舒伐他汀A-Plus2安慰剂ACTIVATE1安慰剂CAMELOT4安慰剂REVERSAL5普伐他汀REVERSAL5阿托伐他汀平均LDL-C(mg/dL)病变消退Lipidmodulation–RegressofathersclerosisASTROID研究中所使用的瑞舒伐他汀的剂量为40mg，瑞舒伐他汀40mg未在中国注册，瑞舒伐他汀在中国的推荐起始剂量为5-10mg，瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。处方瑞舒伐他汀请参考其详细处方信息。COSMOS-60-50-40-30-20-100102030LDL-CHDL-CTCLDL-C/HDL-C自基线变化的百分比(%)-38.6%*-24.7%*-47.5%*19.8%**P＜0.0001瑞舒伐他汀的平均日治疗剂量=16.9mgTakaymaT,etal.CircJ2009;73:2110-7.COSMOS研究：在亚洲人群中瑞舒伐他汀常规剂量2.5-20mg有效降低LDL-C并升高HDL-C瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。处方瑞舒伐他汀请参考其详细处方信息。PoweroflipidmodulationInflammationasanNEWriskfactor?CVevent-freesurvivalinwomenusingcombinedLDL-CandhsCRPmeasuresCV=cardiovascular;hsCRP=high-sensitivityC-reactiveprotein;LDL-C=low-densitylipoproteincholesterolMedianLDL-C=3.2mmol/L(124mg/dL)MedianCRP=1.5mg/L1.000.990.980.970.960LowLDL-C,lowhsCRPHighLDL-C,highhsCRPHighLDL-C,lowhsCRPLowLDL-C,highhsCRPProbabilityofevent-freesurvivalRidkerPMetal.NEnglJMed2019;347:1557–1565CRPpredictsriskofMIandstrokeinapparentlyhealthymenCRP=C-reactiveprotein;MI=myocardialinfarction*p=0.02versusquartile1;***p