常见运动损伤

肩锁关节脱位•肩锁关节脱位临床并不少见，多发生于青壮年，男多于女，这与活动能力及从事体力劳动的强度有关。北京积水潭医院统计，肩锁关节和胸锁关节脱位约占全身关节脱位的4.4%。一、解剖生理•1、肩锁关节由肩峰和锁骨外侧端构成。•2、使肩锁关节的稳定因素有三点：–（1）关节囊和肩锁韧带。–（2）喙锁韧带。–（3）三角肌和斜方肌。•图（1）•3、肩锁关节参与肩部活动，特别是耸肩和肩部前后活动。在肩关节上举180度的过程中，肩锁关节有20度的活动度。二、病因病机•（一）病因–1、直接暴力：肩峰受暴力打击。–2、间接暴力：上肢受外力强力牵拉。•（二）病理变化–1、半脱位：•（1）肩锁韧带断裂，喙锁韧带完整•（2）锁骨轻度向上移位。–2、全脱位：•（1）肩锁韧带，喙锁韧带完全断裂。•（2）锁骨显著向上移位。三、诊断•1、伤后肩锁关节处肿胀、疼痛、压痛、肩部活动障碍。•2、肩锁关节高低不平，按压锁骨头有松驰感。•3、全脱位：锁骨外端明显隆起，患肢外展、上举完全障碍；半脱位：隆起较轻，上肢有一定活动范围。•4、X线显示脱位。四、治疗•1、半脱位–（1）手法复位。–（2）固定：（时间4-6周）•石膏围腰压迫带固定。图（2）•肩肘胶布条固定。•2、全脱位–切开复位内固定。图（3）图（1）三角肌肩胛岗斜方肌（返回）图（2）（返回）图（3）（返回）伤后训练•伤后要注意肩周围肌群的力量练习。•配合针灸，推拿，理疗的治疗。膝关节⑴组成：▲人体最复杂的关节①股骨内外侧髁②胫骨内外侧髁③髌骨膝关节（打开关节囊前部）膝关节的特点①关节囊广阔而松弛，各部厚薄不一（髌韧带、胫、腓侧副韧带）；②前交叉韧带~防止胫骨前移；后交叉韧带~防止胫骨后移；③内、外侧半月板（“内C外O”）：加深了深度，增强稳固性，缓冲作用；④关节囊的滑膜层附着于各关节软骨周缘（翼状襞）；⑤滑膜囊（髌上囊）~润滑作用。膝关节的运动①屈和伸（额状轴）；②屈膝状态下，轻度的旋内、旋外；膝关节的肌群•A膝关节屈肌群•1．股二头肌长头起于坐骨结节，以股二头肌肌腱止于腓骨小头。功能：膝关节屈曲和外旋。由坐骨神经支配。•2．股二头肌短头起于股骨嵴外侧唇，以股二头肌肌腱止于腓骨小头。功能：膝关节屈曲、外旋。由坐骨神经支配。•3．半腱肌起于坐骨结节，止于胫骨粗隆内侧部。功能：使膝关节屈曲、内旋。由坐骨神经支配。•4．半膜肌起于坐骨结节，止于胫骨内侧髁并延续为腘斜韧带附着于关节囊。功能：使膝关节屈曲、内旋，并能紧张膝关节囊。由坐骨神经支配。•5．股薄肌：在大收肌的内侧起于耻骨下支，止于胫骨粗隆内侧部。功能：膝关节屈曲内旋。膝关节的肌群•B膝关节伸肌群•1．股四头肌有四个头，分别称为股直肌、股外侧肌、股中间肌及股内侧肌。四个头向下汇成四头肌腱附着于髌骨，往下借髌韧带止于胫骨粗隆。•2．股直肌起自髂前下棘和髋臼上缘，止于股骨粗隆。功能：伸膝关节，屈髋。•3．股外侧肌起自大转子和股骨嵴外侧唇，止于股四头肌肌腱。功能：伸膝关节。•4．股中间肌起自股骨前面，止于股四头肌肌腱。功能：伸膝关节。•5．股内侧肌起于股骨嵴内侧唇，止于股四头肌肌腱。功能：伸膝关节。膝关节辅助结构•（1）半月板：由2个纤维软骨板构成，垫在胫骨内、外侧髁关节面上，半月板外缘厚内缘薄。•内侧半月板：呈“C”字形，前端窄后部宽，外缘中部与关节囊纤维层和胫侧副韧带相连。•外侧半月板：呈“O”字形，外缘的后部与腘绳肌腱相连。•作用：有加深关节窝，缓冲震动和保护膝关节的功能。•（2）翼状襞：在关节腔内，位于髌骨下方的两侧，含有脂肪的邹襞，填充关节腔。•作用：增大关节稳固性，有缓冲震动的功能。•（3）髌上囊和髌下深囊：位于股四头肌腱与骨面之间。•作用：具有减少腱与骨面之间相互摩擦。•（4）加固关节的韧带：•①、前后交叉韧带：位于关节腔内，分别附着于股骨内，侧髁与胫骨髁间隆起。•作用：防止股骨和胫骨前后移位。•②、腓侧副韧带：位于膝关节外侧稍后方。起于：股骨外侧髁；止于：腓骨小头。•作用：从外侧加固和限制膝关节过伸。•③、胫侧副韧带：位于膝关节的内侧偏后方。•起于：股骨内侧髁；止于：胫骨内侧髁。•作用：从内侧加固和限制膝关节过伸。•④、髌韧带：位于膝关节的前方，为股四头肌腱延续部分。•起于：髌骨；止于：胫骨粗隆。•作用：从前方加固和限制膝关节过度屈。膝关节侧副韧带损伤•膝关节侧副韧带损伤为常见运动损伤，常见于足球、篮球、举重、跳高、手球、曲棍球、摔跤、跳高、滑冰等项目。损伤程度与外力的大小和方向有关。•胫侧副韧带：为内收肌的延续部分，分为两层。膝关节屈曲是内侧副韧带前纵束紧张，伸膝位时内侧副韧带和内侧关节囊韧带均紧张，膝半曲位时韧带均处于松弛状态。内侧副韧带是防止膝关节过度外翻的主要结构。其次是限制膝关节的外旋作用，当膝关节接近伸直位时，内侧关节囊韧带对其内旋和前后滑动具有限制作用。膝关节侧副韧带损伤•腓侧副韧带损伤：是坚固的条索样结构，长约4cm，宽约0.5cm，起止股骨外上髁，向下止于腓骨头外侧的中部，与股二头肌的止点融合，其深部有腘肌腱通过，故外侧副韧带不直接与外侧半月板相连。外侧副韧带在伸膝时紧张，有防止小腿内收及旋转的功能。屈膝时松弛，但在屈膝外旋或内旋时皆紧张。原因和原理•内侧副韧带损伤：膝关节无论是伸直位或屈曲位，当强迫小腿外展的暴力使膝关节突然外翻，即可引起内侧副韧带的损伤。膝关节在屈曲30度到50度半屈位时，大多数韧带松弛，关节不稳定，此时小腿突然外展、外旋或足与小腿固定大腿猛烈内收、内旋。更容易引起膝内侧副韧带的损伤。如足球运动员带球过人时的“二人对足”外侧副韧带：膝关节屈伸时，小腿突然的内收、内旋或大腿外展、外旋，即可引起膝外侧副韧带损伤。如足球运动员“射门”时，踢球腿的膝内侧突然受到蹬踢，膝关节过度内翻造成膝外侧副韧带损伤。可分为临床表现•在膝关节内侧可见有明显肿胀、瘀紫、疼痛和关节活动受限。•若合并有半月板或十字韧带损伤时，还可伴有关节内积血、交锁症和关节内撕裂感，关节立即松弛失去稳定性能。•在韧带附着处肿胀、压痛，膝关节作侧向推挤时，膝内侧疼痛、有松动感，间隙增大，即为阳性。征象•韧带紧张试验：主要用于韧带轻微损伤的的检查。即膝关节完全伸直时韧带处于紧张状态，伤部疼痛；膝关节屈曲为侧副韧带松弛，疼痛减轻或消失。•单腿盘足试验阳性：患者取坐位，健肢屈髋屈膝约90度，足踩平。伤侧下肢髋关节外旋，膝关节屈曲90度，外踝置于健膝之上，呈单腿盘足姿势。正常人膝关节外侧能摸到一条坚韧的条索（即外侧副韧带）。检查者一手掌施压于伤膝内侧，若外侧副韧带处疼痛，另一手指触之坚韧度比键肢减弱，为外侧副韧带撕裂；若摸不到坚韧的条索，说明外侧副韧带完全断裂。膝侧搬试验阳性：患者平卧，患肢置于床缘，腘绳肌放松。检查者一手固定患肢踝部，另一手握住膝部，在患膝伸直位或屈曲30度位向内或向外侧搬动。如向外侧搬动时，膝内侧出现疼痛或松弛感为膝内侧副韧带损伤；如向内侧搬动时，膝外侧出现疼痛或松弛感为膝外侧韧带损伤。在检查时应注意与健肢对比处理•膝关节侧副韧带伤：局部可敷消肿止痛的中药。疼痛减轻后，伤部可采用推拿，同时加强股四头肌和腘绳肌的力量练习。一般两周可愈。重新开始训练时，应用粘布支持带保护，韧带部分断裂•现场及时局部制动、冷敷、加压包扎并抬高患肢是十分必要的，可减少内出血，避免并发症和缩短病程，有利于进一步治疗。膝关节加压包扎固定于微屈位2到3天后解开固定，外敷活血散瘀的药物。继续固定2到3周。伤后1周可在腋拐帮助下不负重，以健肢下地行走。去除固定后应在粘布支持带、弹力绷带或特定的膝关节支持装置固定下练习走路。推拿、理疗、中药熏洗韧带完全断裂•应立即加压包扎，固定制动，并转送医院左进一步治疗。伤后训练•部分断裂：一旦消肿后开始做股四头肌抽动练习。解除固定以后练习直腿抬高抗阻练习，进而练习屈曲位伸膝抗阻运动。观察2到3周，如无异常，可完全去除支持带恢复正式训练和比赛。•完全断裂：韧带修复或重建术后，以棉花夹板加铁丝托板固定于屈20度位，立即开始做股四头肌等长收缩练习：术后2到3天小心屈膝至60度，此时可开始在屈曲20度到60度范围内用器械做膝关节连续被动运动：术后10天装上膝关节限幅运动支架，在范围内运动，可做抗阻力练习及站立步行；5周后去除支架，做进一步的关节活动度及肌力练习。注意•股四头肌练习对膝关节侧副韧带损伤的恢复是十分重要的。如果把该肌练习的强健有力，常能使某些因韧带、肌腱等损伤带来的技能障碍得以代偿。如果该肌萎缩未能复原，即使韧带损伤已经愈合，还会有关节不稳感，可致再度损伤。膝关节交叉韧带损伤膝交叉韧带是维持关节稳定不可缺少的结构，分为前、后交叉韧带，其与膝内侧副韧带、外侧副韧带、髌韧带、膝部伸屈肌群和关节囊等，共同实现膝关节的稳定。膝关节交叉韧带损伤是常见的膝部损伤，可严重印象膝关节功能，造成膝关节不稳，晚期导致严重的膝骨关节病。膝前交叉韧带是关节内滑膜外致密结缔组织。韧带应是以弹性纤维为主，常约4cm，宽为1cm。起自胫骨髁间前区，呈60°斜向后外上方，止于股骨外侧髁内侧面的上部。钱交叉韧带又可分为前内束及后外束两部分。前内束于膝屈曲90°时较紧张，膝外翻时易折断;后外束在膝伸至150°后较紧张,膝内翻时易折断.膝后交叉韧带较前交叉韧带较短,约为前交叉韧带的3/5.后交叉韧带起自自胫骨髁间后区,向内成70°-80°角斜行止于股骨内侧髁的外侧面.后交叉韧带粗大,其强度为前交叉韧带的2倍.后交叉韧带也分为前、后两束，伸膝位时后束紧张而前束相对松弛，屈膝位时前束紧张而后束相对松弛。膝关节前、后交叉韧带的功能主要是防止胫骨向前后移位。前、后交叉韧带从透视图来观察，在矢状面上，前交叉韧带向后延伸，而后交叉韧带则向前上方延伸。此外，前、后交叉韧带对膝关节的过度内翻、外翻。过度伸、屈及过度内、外旋均有限制作用。膝关节前面观（交叉韧带）膝关节后面观（交叉韧带）原因和原理•前交叉韧带损伤较多，为后交叉韧带损伤的一倍以上。一般认为前交叉韧带多系膝关节强力过伸、过度内旋、外展或强力屈曲内旋的结果。如膝骤然过伸（足球运动中的踢漏脚），可使前交叉韧带损;足球运动中的“二人对足”，篮球运动员在半蹲位急速运球而滑倒，摔跤运动中的“用绊”。•后交叉韧带为强大暴力所致，多发生在膝屈曲位，暴力自前方打击胫骨上端使之后移而引起的。韧带损伤多在中部或胫骨髁间后区止点处；而在膝伸直支撑时，膝前方受暴力冲击使之过伸，也可致后交叉韧带损伤。同时常合并侧副韧带、半月板、前交叉韧带等损伤。征象•有80%的病例受伤时可闻及“POP”声，同时患者自觉有撕裂感。关节很快肿胀、积血，随之疼痛加重，肌肉发生保护性痉挛，膝关节不能伸直而处于屈曲位，关节功能障碍。后交叉韧带损伤后，膝关节有后脱位倾向，腘窝血肿明显。•抽屉试验：患者仰卧位，屈髋45度，屈膝90度，足平放在床上，下肢肌肉放松。检查者以臀部压住患者足背以固定之。双手抱住患者小腿上端做向前拉或向后推的动作。如向前拉出（松），即可为前交叉韧带断裂，如胫骨可向后推出（松），即为后交叉韧带断裂。拉赫曼试验：患者仰卧位，检查者将患者膝关节屈曲约10度到30度，一手固定大腿远端，另一手抓住小腿上端，在患者肌肉放松的情况下，尝试使胫骨向前移动，如果胫骨移动超过0.5cm（与健侧对比）则为阳性，表明前交叉韧带松弛或缺损。此法检出的阳性率叫前抽屉试验为高。MRI是目前被认为最好的体外非侵入性辅助诊断手段，对前交叉韧带诊断率较高处理•交叉韧带部分断裂，应及时用铁丝托板厚棉花固定于30度屈曲位4到6周。早期外敷新伤药。局部配合理疗，并进行功能锻炼。•完全损伤者，应及时送医院，在2周以内行手术缝合。如超过两周则因韧带退行性改变而不易缝合。如患者有关节松弛不稳症状应进行重建术，否则长期不稳可诱发骨关节病。伤后训练•交叉韧带损伤后，无论是否进行手术，都必须进行正规而系统的伤后训练。训练时注意：①前交叉韧带损伤后，早期不宜做充分的伸膝练习或单独训练股四头肌，因其可使胫骨前移增加愈合韧带的张力②腘绳肌和前交叉韧带起协同作用，保护前交叉韧带免受过度的应力。因此在前交叉韧带损